港口经营许可申请书
港口经营人 法定代表人 申请人 （负责人） 基本情企业经济类型 况 地 址 经办人 码头及其他港口设施服务 港口旅客运申请港输服务 口 经营业货物装卸、务 仓储服务 营业执照编号 身份证号 注册资本 邮政编码 联系电话 □ 为船舶提供码头设施 □ 提供过驳锚地 □ 提供浮筒 □ 为旅客提供侯船和上下船设施服务 □ 在港区内提供货物装卸、仓储服务 □ 集装箱装卸、堆放、拆拼箱 □ 车辆滚装服务 □ 为船舶进出港、靠离码头、移泊提供顶推、拖带服务 □ 港内驳运服务 港口拖轮、驳运服务
□ 为船舶提供岸电服务 □ 提供淡水、物料供应服务 □ 提供船员接送服务 □ 提供船舶油料供船舶港口服务 应服务 □ 提供船舶污染物（船舶生活垃圾除外）接收服务 □ 提供船舶生活垃圾接收服务 □ 提供围油栏供应服务 港口设施、设备和机械的租赁、维修服务 港口理货服务 □ 港口理货服务 是□/否□ □ 港口设施、设备和机械的租赁服务 □ 港口设施、设备和机械的维修服务 经 营 地 域 危险货物港口作业 申请经营期限
申请人承诺：本申请人保证上述填表内容及提交的申请材料真实有效。 申请人签名或盖章： 填表日期： 年 月 日 说明：1. 本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，填写必须清晰、完整；2.企业经济类型：国有经济，集体经济，私营经济，个体经济，联营经济，股份制经济，港澳台经济，外商经济，其它经济等九类；3.申请港口经营业务：按照从事的具体经营业务种类，选择在“□”内打“√”；4.经营地域：填写开展经营业务相应的泊位名称；5. 危险货物港口作业：根据是否从事危险货物港口作业，选择在“□”内打“√”。
港口经营许可（延续、变更、注销）
申 请 书
申请单位
申请日期
填 写 说 明
1. 本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，填写必须清晰、完整；
2. 企业经济类型：国有经济，集体经济，私营经济，个体经济，联营经济，股份制经济，港澳台经济，外商经济，其它经济等九类；
3. 申请港口经营业务：按照从事的具体经营业务种类，选择在“□”内打“√”；
4. 作业区域：填写码头（泊位）、储罐、仓库、堆场、过驳区五种类型；
5. 作业点名称：填写具体作业点名称，具体到单个码头（泊位）、单个储罐、仓库、堆场、过驳区的名称或编号； 6. 作业方式：填写如船-管道，船-管道-储罐，船-船等方式； 7. 危险货物品名：填写具体的危险货物作业品名（集装箱和包装货物载明到“项别”）；
8. 申请日期：填写申请人将港口经营业务申请书提交相关港口行政管理部门的日期。
港口经营人 申请人 法定代表人 基本情（负责人） 况 企业经济类型 地 址 经办人 申请项目 □港口经营许可变更 □港口经营许可延续 □港口经营许可注销 码头及其他港口设施服务 申请港港口旅客运口 经营业务 输服务 货物装卸、仓储服务 营业执照编号 港口经营许可证编号 注册资本 邮政编码 联系电话 危险货物港口作业 是□/否□ □ 为船舶提供码头设施 □ 提供过驳锚地 □ 提供浮筒 □ 为旅客提供侯船和上下船设施服务 □ 在港区内提供货物装卸 □在港区内提供货物仓储服务 □ 集装箱装卸、堆放、拆拼箱 □ 车辆滚装服务 □ 为船舶进出港、靠离码头、移泊提供顶推、拖带服务 □ 港内驳运服务 港口拖轮、驳运服务
□ 为船舶提供岸电服务 □ 提供淡水、物料供应服务 船舶港口服务 □ 提供船员接送服务 □ 提供船舶油料供应服务 □ 提供船舶污染物（船舶生活垃圾除外）接收服务 □ 提供船舶生活垃圾接收服务□ 提供围油栏供应服务 港口设施、设备和机械的□ 港口设施、设备和机械的租赁服务 租赁、维修服□ 港口设施、设备和机械的维修服务 务
作业点名称 变更内容 （填写需要变更的具体事项） 港口危险货物作业场所 作业方式 危险货物品名 作业区域 经营地域及经营范围
附 件 清 单 （填写除港口经营许可申请书以外的其他文件资料清单） 申请人承诺：本申请人保证上述填表内容及提交的申请材料真实有效。 申请人签名或盖章： 申请日期： 年 月 日
表1 外商投资港口经营人登记表
公司名称 公司地址 法定代表人 联系人 投资总额 股 东 名 称 码头类别 码头设施 业务范围 地级市港口行政管理部门意见： 联系电话 注册资本 注 册 地 泊位数量 省级交通运输（港口）主管部门意见： 投资股比 吞吐能力 年 月 日 年 月 日
表2 码头泊位一览表
泊位名所在港称 区 结构 型式 主要 用途 竣工验收 日期 前沿水深（米） 泊位长设计 设计靠设计年通过能力 散货、件序号 泊能力 备注 集装箱旅客 实际 度（米）杂货物（吨级） （TEU） （人） （吨） 注：1）结构型式：填写直立式码头（分重力式码头、板桩码头、高桩码头、其他码头）、斜坡码头（分皮带机斜坡码头、缆车码头、其他码头）、浮码头、单点（多点）系泊、过驳装卸平台、其它结构形式码头；2）主要用途：
填写专业化泊位（分集装箱泊位、煤炭泊位、金属矿石泊位、原油泊位、成品油泊位、液体化工泊位、液化天然气泊位、液化石油气泊位、散装水泥泊位、散装粮食泊位、客运泊位、滚装泊位）、通用散货泊位、通用件杂货泊位、客货泊位、多用途泊位、其它泊位；3）竣工验收日期：新建码头投入试运行的，填写试运行备案日期；临时使用港口岸线新建的码头、没有竣工验收资料的老码头填写技术检测评估或组织评估日期；4）租用他人泊位经营的，需在‘备注’中注明出租人的企业名称及其港口经营许可证编号。
序号 锚地（浮筒）名锚地水深称 （米） 表3 过驳锚地、浮筒一览表
锚地面积 （万平方米） 系船浮筒 个数 锚泊能力 吨级 艘数 服务的港区 备 注
序号 客运站名称 表4 港口客运站一览表
侯船室面积 （平方米） 设计年旅客吞吐 能力（万人） 所在港区 竣工验收日期 备 注
注：竣工验收日期：新建港口客运站投入试运行的，填写试运行备案日期，并在“备注”栏中注明。
表5 港口库场一览表
仓 库 序号 仓库名称 仓库类型 面积 （平方米） 堆 场 容积 （立方米） 前沿泊位名称 备注 序号 堆场名称 堆场类型 面积 （平方米） 堆存能力 （吨或TEU） 前沿泊位名称 备 注
注:1）多个泊位共用的仓库和堆场，前沿泊位名称填写各共用泊位的名称；2）仓库类型：填写油库、圆筒仓、液体化工储罐、其他生产用仓库等类别；3）堆场类型：填写件杂货堆场、煤炭堆场、矿石堆场、集装箱堆场、危险货物堆场、其他堆场等类别；3）租用他人仓库、堆场经营的，需注明出租人的企业名称及其港口经营许可证编号。
表6-1 泊位前沿装卸机械一览表
泊位名称 装卸机械类别 泊位前沿 装卸机械 型号或规格 负荷能力 数量（台） 备 注
注：1.多个泊位共用一台装卸机械时，在“备注”栏中注明该装卸机械的其他共用泊位名称； 2.装卸机械类别：填写带有动力的起重机械、输送机械、专用机械名称；
3.负荷能力：数量单位填写吨、吨/小时、立方米/小时或其他相应的单位。
表6-2 港口库场装卸机械、水平运输机械一览表
机械类别 库场生产用 装卸机械 型号或规格 数量 （台、辆） 备 注 生产用 水平运输机械
械的名称；
注：1.库场生产用装卸机械的机械类别：填写库场上用于货物装卸的起重机械、搬运机械、输送机械、专用机
2.生产用水平运输机械的机械类别：填写在库场、码头或者库场与码头之间用于货物水平运输的机械名称。
表7 港作船舶一览表
序号 登记总船舶名称 船舶类型 所在港区 吨 (吨) 主机功率 (千瓦) 载客量 (客位) 建造年份 备 注
注：1）船舶类型包括拖轮、驳船、供水船、物料供应船、交通船、供油船、船舶污染物（船舶生活垃圾除外）接收船、船舶生活垃圾接收船、围油栏作业船、其他港作船舶等；2）租用他人港作船舶经营的，需注明出租人的企业名称。
表8 危险货物储罐一览表
序号
注：1）储罐区名称：统一采用‘XX储罐区’，XX即为企业简称（一般两到三个字）；2）所在罐组名称：统一采用‘XX号罐组’，XX即为数字编号；3）储罐结构：固定顶、内浮顶、浮项、球罐、地下洞库；4）储罐压力：
储罐编号 储罐区名称 所在罐组名称 储罐类型 储罐结构 储罐压力 罐容 竣工验现储存储存物质 （立方米） 收日期
分常压储罐、低压储罐、压力储罐三类（按照《石油化工企业设计防火规范》（GB 50160-2008）分类标准）；5）现储存储存物质：具体的危险货物品名（集装箱和包装货物载明到“项别”），未列入上述标准和规则的在品名后加注“（未列明）”字段。
表9 从业资格证书取证情况登记表
序号 姓名 证件名称 人员岗位 证书编号 发证单位 证书有效期 - 25 -
注：人员岗位填写企业主要负责人、危险货物装卸管理人员、申报人员或集装箱现场检查员。
- 26 -
表10 应急设备、设施清单
序号 应急设备、型号 设施名称 数量 法定强制检测设备、设施的证书有效期 备注 - 27 -
- 28 -
表11 危险货物作业场所一览表
危险货物作业场所 作业方式 - 29 -
作业危险货物品名
注：1）危险货物作业场所名称：填写具体作业点名称，具体到单个码头（泊位）、单个储罐、仓库、堆场、过驳区的名称或编号；2）作业方式：填写如船-管道，船-管道-储罐，船-船等方式；3）作业危险货物品名：填写具体的危险货物作业品名（集装箱和包装货物载明到“项别”）。
- 30 -
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容