关腹技术和缝合材料的选择(上)
马榕山东大学齐鲁医院乳腺外科主任医师，教授，博士生导师
腹壁切口关闭缝合是外科手术的一项基本操作技术,缝合方法不正确及缝合材料的选择不妥,可导致术后并发症,甚至危及病人生命。
常用腹部手术切口有:
纵切口、斜切口、横切口、胸腹联合切口等。纵切口主要包括经腹直肌切口、腹正中切口及旁正中切口;斜切口主要有左侧肋缘下斜切口、右侧肋缘下斜切口、双侧肋缘下斜切口、麦氏切口。下面分别以上腹部经腹直肌切口、腹正中切口、肋缘下斜切口及麦氏切口为例介绍关腹的技术和材料选择。
一、经腹直肌切口
(一)腹膜层的缝合对于经腹直肌切口,腹膜与腹直肌后鞘被看作一个层次一起缝合,共称为“腹膜层”。
腹膜层的缝合可采用连续缝合或间断缝合两种方式,各有其优缺点。 1.间断缝合一般选用1-0或2-0人工合成多股编织可吸收缝线。缝合从切口一端开始,于切口一侧腹膜层垂直进针,由外向里进入腹腔,再从切口对侧腹膜层相应位置由里向外垂直出针,然后打结;如此间断缝合至切口另一端。也可采用间断水平褥式外翻缝合方法。切口张力较大时,应在全部缝线缝好后一起交叉拉紧,逐一打结,每结至少要打3道,一般针距1～0cm,边距0～5cm。
2.连续缝合一般选用1-0人工合成可吸收缝线,多采用单纯连续缝合,亦可采用连续外翻缝合方法。用血管钳或组织钳钳夹切口两侧的腹膜层,缝合先从切口一端开始,连续缝合以后各针的张力都依赖第1针的强度,因此第1针的缝合非常重要。平行或越过切口端点的腹膜缝第1针,由外向里垂直腹膜进针,再从切口对侧腹膜层相应位置由里向外垂直出针,打结。第1针缝合完成后,助手牵引两侧血管钳使腹膜适当对拢和游离,在腹膜下放置压肠板避免内脏或其他结构进入缝合区域。每缝合1针后,都拉紧缝线并在缝合过程中始终保持提拉缝线的力量均匀、适中。存在较大张力时,可每缝合3～5针,用1-0或2-0人工合成多股编织可吸收缝线间断缝合1针加固。由于可吸收缝线都是与针嵌在一起的,所以最后1
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针进针后先不将线提拉起来,而是将进针前的线段提拉成为双股与出针后的单股线打结,至少打6个单结,从而完成了腹膜层的连续缝合。
(二)腹直肌前鞘的缝合腹膜层缝合后,用生理盐水冲洗切口。腹直肌前鞘的缝合一般采用1-0或2-0人工合成多股编织可吸收线(如抗菌薇乔VicrylPlus)间断缝合。由于腹直肌前鞘层承受较大的切口张力,为保证牢固的对合,最好采用间断缝合。张力较大时,应在全部缝线缝好后一起交叉拉紧,逐一打结,每结要打3道。
亦可用1-0人工合成可吸收线连续缝合腹直肌前鞘,但仍有必要用间断缝合加强。缝合应只对腹直肌前鞘层进行,避免缝合腹直肌肌肉,造成肌肉损伤、坏死;也应避免缝合组织中带入大量皮下脂肪,影响愈合的速度和强度。
(三)皮下组织的缝合腹直肌前鞘后,用生理盐水再次冲洗切口。皮下组织缝合一般选用3-0或4-0的人工合成多股编织可吸收缝线做间断缝合。缝合从切口远侧真皮层与皮下层交界处进针,从皮下层最底部出针,再从近侧皮下层最底部进针,紧贴皮肤真皮层出针,缝线打结在皮下层的外表面。另一种缝合方法是从近侧皮下层最底部进针,紧贴皮肤真皮层出针,再从远侧真皮下进针,从皮下层最底部出针,此时打结线结被打在皮下组织深面,保证了表面的平整。对于皮下脂肪层较厚的切口,可以分层缝合皮下层。临床研究发现,皮下组织也可以不缝合,切口愈合后更美观,皮下组织并发症少。皮下组织缝合要点:
缝合组织量应足够大。
由于皮下组织抗张力弱,缝合量应足以抵抗切口在此处的张力;切口两侧缝合组织的量相当,否则缝合多的一侧皮肤将高于缝合量少的一侧,影响皮肤缝合和愈合后的美观。
(四)皮肤的缝合可选用间断缝合、皮肤钉合器钉合和皮内缝合的方法。 (一)间断缝合一般选用三角针、3-0或4-0丝线或人工合成单股编织不可吸收缝线(如普理灵Prolene),按边距0～5cm,针距1cm的标准做皮肤的间断缝合。先从远侧皮肤垂直进针,经过皮肤进入皮下层水平出针,再水平向近侧对应处皮下进针,在与远侧进针位置对称处垂直皮肤出针,保证切口两侧缝合的组织量相等。打结时将线结打在切口的一侧针眼处,打结力度以刚好使皮缘对合为度。打结过紧会使皮肤皱缩,影响皮缘血供,增加瘢痕的形成。切口皮肤松弛时,宜采用间断垂
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直褥式缝合方法,可保证皮缘外翻对合。皮肤缝合完成后,用纱布从切口一端开始挤压伤口,挤出切口内的积血、积液。用两把有齿镊仔细对合两侧皮缘,使皮缘保持轻微外翻状态。
2.皮肤钉合器用镊子对拢皮缘,并使皮肤略外翻隆起,将皮肤钉合器内的皮钉与切口垂直放置,向切口方向施以一定压力后,压下皮肤钉合器手柄,坚持约1s后松开,皮钉即钉合在切口皮肤上;如此反复将皮肤切口钉合。与缝合相比,皮肤钉合有快速而且组织反应小的优势。
3.皮内缝合多采用连续皮内缝合方法。一般选用4-0或5-0的人工合成单股可吸收缝线,亦可选用4-0或5-0的人工合成单股不可吸收缝线做皮肤的连续皮内缝合。缝线在两侧皮肤切口皮内进行连续缝合,使用可吸收缝线缝合时,起始、结束处缝线打结后埋没于切口内,术后不再拆线。应用人工合成单股不可吸收缝线做连续皮内缝合时,从切口的一端皮肤进针,然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过,一直缝到切口的另一端自皮肤穿出,最后抽紧,两端穿出皮肤出缝线打蝴蝶结或用固定扣拉紧固定。连续皮内缝合后仅有切口瘢痕,无缝合针眼瘢痕,有一定美容效果。但由于可吸收缝合线完全吸收时间较长,对有过敏体质的病人有时反而会造成切口瘢痕较大。应用人工合成单股不可吸收缝线缝合,可待切口愈合后抽出缝线,减少瘢痕的形成。
试题：
1.如何实施经腹直肌切口的腹膜层间断缝合？ 2.简述腹直肌皮肤缝合的主要方法及选材操作。
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