宫腔镜诊断与治疗规范
（中华医学会妇科内镜学组）
（讨论稿）
宫腔镜检查以其直视子宫腔解剖形态，不易遗漏微小宫腔病变；宫腔镜手术以其定位准确、在治疗病变同时不破坏宫腔内正常解剖以及保留子宫等优势，成为诊断与治疗宫腔内疾病的首选方法，具有其他诊疗方式无可替代的优势，在临床的应用日益普及，被誉为妇科微创手术的典范。
一、宫腔镜检查术的适应证与禁忌证
1、适应证：
对可疑子宫腔病变者，均为宫腔镜检查的适应证
1) 各类异常子宫出血
2) 子宫颈管与宫腔内占位病变
3) 异常宫内节育器
4) 宫腔残留物与异物
5) 不孕不育的病因检查
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6) 宫腔与宫颈粘连
7) 子宫畸形
8) 子宫腔影像学检查异常
9) 阴道异物或排液
10) 宫腔镜手术后相关评估
2、禁忌证
1) 绝对禁忌：无
2) 相对禁忌：
（1）体温＞37．5℃
（2）急性或亚急性生殖道或盆腔炎症
（3）近期发生子宫穿孔
（4）子宫活跃性大量出血、重度贫血
（5）宫腔过度狭小或颈管过窄，颈管坚硬难以扩张者；2
（7）严重内、外科等合并症不能耐受操作
二、宫腔镜手术的适应证及禁忌证：
1、适应证：
1) 久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望2) 子宫腔与宫颈管内膜息肉
3) 影响宫腔形态的子宫肌瘤（包括宫颈肌瘤）
4) 子宫腔与宫颈管粘连
5) 子宫畸形
6) 宫腔残留物与异物
7) 子宫内膜异常增生
8) 输卵管插管
9) 阴道异物取出
2、禁忌证：
1) 全身或生殖道感染急性期
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2) 严重内、外科疾病难以耐受手术 3) 活动性子宫出血无后续治疗措施 4) 1个月内发生过子宫穿孔 5) 宫腔深度超过12cm 三、术前评估：
1、评估全身及生殖道局部情况能否耐受宫腔镜检查与手术；
2、门诊宫腔镜诊断的辅助检查：血尿常规、表面抗原（有异常加查乙肝五项）、丙肝抗体、艾滋病及梅毒抗体、心电图、盆腔B 超、白带常规等；
3、宫腔镜手术的辅助检查：血尿常规、血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病及梅毒抗体、心电图、胸片(或胸透)、盆腔B 超、宫颈细胞学检查、白带常规等；
四、麻醉
以下方法酌情选择：
1、宫颈粘膜表面麻醉：以长棉签浸2%利多卡因溶液插入宫颈管内达宫颈内口水平，保留1分钟
2、区域阻滞麻醉：
3、全身麻醉：包括静脉全麻或气管插管
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五、术前预处理：
目的：薄化子宫内膜，维持手术野清晰，减少并发症发生。以下方法视病情酌情选择
1、子宫内膜预处理:
1）药物预处理： GnRH-a或孕三烯酮等
2）机械性预处理：术中负压吸引薄化内膜厚度
2、子宫肌瘤预处理: 适用于肌瘤直径>3cm的Ⅰ型及Ⅱ型粘膜下肌瘤及肌壁间内凸肌瘤，药物同上
五、手术时机选择
1、月经周期规律者，於月经干净后早卵泡期施术。此期，内膜较薄，视野清晰，为手术的理想时机
2、进行预处理的患者在与处理结束后择期手术
3、月经周期紊乱者，可据病情选择手术日期
六、术前准备：
1）病情告知与知情同意
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2）宫颈准备：手术前晚酌情选择
置入宫颈扩张棒软化扩张宫颈
米索前列醇400ūg入阴道后穹窿等
七、手术操作
1、体位及消毒：膀胱截石位/改良膀胱结石位，外阴-阴道常规消毒法，铺巾
2、扩张宫颈：以Hegar扩张器逐号扩张宫颈至l0～l2号
3、宫腔灌流：
压力：不超过人体平均动脉压，一般设置在100-130mmHg
灌流液：根据手术电路系统选用，单极电路系统选择非电解质溶液，如5%葡萄糖溶液，糖尿病者选用5%甘露醇溶液等；双极电路系统选择电解质溶液，如生理盐水等
灌流液流速设定：260ml-300ml/min
手术中记录灌流介质出、入量，计算患者灌流液吸收量
4、子宫腔/宫颈病变手术
1）子宫/宫颈内膜活检
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直视下评估宫腔/宫颈管形态及病变特征，对可疑病变部位进行活检。
2）子宫内膜息肉切除
根据息肉形态、大小及根蒂部位，设计息肉切除方法。对根蒂的切除可用顺行或逆行切除法；对于无生育要求的多发子宫内膜息肉息肉填满宫腔、或子宫内膜肥厚无法分辨视野时，可先行负压吸引薄化内膜，视野清晰后再行切割；对于有生育要求者，切除息肉时应注意保护子宫内膜，避免负压吸引损伤内膜。
3）子宫内膜切除
环形电极先切除宫底部、两侧宫角及两侧壁内膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜；切除深度包括子宫内膜基底层及其下方2～3 mm的肌肉组织；切除范围视患者年龄及术后月经量而定，一般以宫颈内口上方0.5cm至宫颈内口下方1.0cm为宜。切除过程中需不断调整膨宫压力以暴露包括双侧子宫角部级子宫底等难以显示部位的内膜，尽量破坏之。切除完毕后以球形电极再次电凝子宫角部或其它可能残留的内膜组织，避免遗漏致上述部位残留内膜再生，影响手术疗效。
选择子宫内膜切除手术之前，可根据病情需要酌情药物预处理或机械预处理，提高手术疗效和减少与该术相关并发症。
4）子宫肌瘤切除
（1）0型粘膜下肌瘤：对于脱入阴道的肌瘤可以有齿钳夹持肌瘤远端，宫腔镜平行子宫肌壁切断肌瘤根蒂取出；子宫腔内的0型肌瘤，宫腔镜切割电极自肌瘤两侧壁进行“H形”或”X
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形”切除，待肌瘤体积缩小后，再切除瘤蒂或以卵圆钳夹持并拧除，拧除肌瘤后再以切割电极对肌瘤残蒂进行修整切除。
（2）I及II粘膜下肌瘤，需先切开肌瘤包膜，将突向宫腔部分肌瘤切成碎片取出，对于肌壁间部分的肌瘤可利用以下方法促进肌瘤向宫腔内突出：a.以宫缩剂加强宫缩；b.以镜体喙端分离肌瘤假包膜；c.改变膨宫压力,利用水按摩的方法促使肌瘤向宫腔凸出。单独或联合使用上述方法促进位于肌壁间的肌瘤成分向宫腔内突出至完全切除，若肌瘤基底部与周围肌层连接疏松时，可在B超监护下以卵圆钳钳夹并拧除部分肌瘤，再以宫腔镜切除剩余部分的肌瘤，若肌瘤内突不明显、切除困难时，亦可将肌瘤切至与周围肌壁平行为止，术后根据残留肌瘤的生长情况酌情进行二次手术。
（3）凸向宫腔的肌壁间肌瘤：先于肌瘤突起最明显处开窗，带肌瘤凸向宫腔内逐块切除，至完全或部分切除；若手术中肌瘤向宫腔内凸出不明显，切除瘤体应与子宫肌壁平行为止，术后根据残留肌瘤的生长情况酌情进行二次手术或相应治疗。
对于无蒂粘膜下肌瘤和壁间内凸肌瘤手术，手术中提倡B超监护，以提高手术的安全性。
5）子宫中隔分离/切除
中隔分离/切除时，自中隔的尖端开始，以针状电极/环状电极分离/切割中隔组织，操作左右交替进行，注意电极的方向及切割深度，避免损伤与中隔邻近部位的子宫肌层组织。当接近宫底时，以针状电极仔细分离中隔组织至其完全分离，中隔分离后多余的中隔组织可选择环状电极切除之，形成平坦的分离/切割创面和对称的宫腔形态。
子宫中隔是子宫的形态学异常，宫腹腔镜联合是其诊断的金标准，提倡联合腹腔镜手术评
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价子宫外形结构，与其它类型的子宫发育异常进行鉴别诊断，同时，监护宫腔镜手术，利用正反向透光试验协助判断对中隔组织的分离/切割深度，提高手术疗效与安全性。
6）宫腔粘连分离
以针状电极分次划开粘连带，显露双侧宫角及输卵管开口，若粘连组织为坚硬宽大的纤维性粘连带，可以环状电极切除，恢复宫腔正常形态。若粘连严重，宫腔形态完全失常，宫角不能显示时应仔细分离双侧宫角及输卵管开口周围组织。术毕将镜体退至宫颈内口处，观察宫腔对称性。粘连分离或切除过程中，需特别注意对正常内膜及内膜岛的保护。
宫腔粘连是恢复子宫腔解剖形态的整复手术，应根据粘连程度酌情选用B超和/或腹腔镜监护，提高治疗效果及手术安全性。
7）宫腔异物/残留物取出/切除
（1）宫内节育器：宫内节育器残留未嵌顿者，可以异物钳在宫腔镜直视下钳夹取出；节育器套入肌瘤者，可行肌瘤切除后取出；宫内节育器嵌入子宫肌壁或被粘连组织包裹，需以针状电极划开粘连带及部分宫壁组织后再行钳夹或钩拉取出；当节育器异位于子宫肌壁致宫腔内不能显示者，需在B超引导下切开肌壁组织寻找并显露节育器才能取出，必要时需联合腹腔镜监护及时发现并处理子宫穿孔，提高手术安全性；若异位的节育器已接近浆膜层时，应联合腹腔镜分离取出。
（2）妊娠组织残留：胎盘、绒毛、胎骨等妊娠残留物，时间过久机化者，宫腔镜下以环状电极切除，术中避免破坏残留物周围内膜组织。
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（3）手术缝线：剖宫产留下的不可吸收缝线可在宫腔镜直视下夹出或以环状电极切断后取出。
（4）剖宫产瘢痕妊娠：剖宫产切口憩室处妊娠向宫腔内生长者，在必要的药物治疗或子宫动脉血供阻断后，可行妊娠组织切除术，术中联合腹腔镜监护并辅助手术。
8）宫腔镜输卵管插管：
宫腔镜直视下放置输卵管导管，可作为输卵管通畅度评估与治疗的方法之一。需要联合腹腔镜手术，评价卵管外形特征，鉴定输卵管通畅情况。
9）子宫颈管占位切除：
宫腔镜下切除位于宫颈管内的息肉及宫颈肌瘤，切除方法同子宫内膜息肉及子宫肌瘤切除，切除时注意保护宫颈内膜组织，创面不易过大，防止术后宫颈管粘连及狭窄。
八、术中监护
1、生命体征监护：呼吸、脉搏、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压及心电监护；
2、灌流液：计算灌流液入量和出量的差值，如>1000ml，应防止灌流液过度吸收综合征，注意生命体征变化，酌情使用利尿药物；
3、血清电解质：灌流液吸收>1000ml时，酌情测定并根据测定结果进行相应处理；
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4、B超：提示切割范围及深度，防止漏切及子宫穿孔，可根据手术种类、范围酌情选择；
5、腹腔镜：对于需要明确诊断与鉴别诊断、子宫穿孔风险大、共存腹腔内病变需同时治疗者，酌情选用。
十、术后处理
1、术后6小时内密切观察生命体征
2、适时下床活动/进食/拔尿管
3、注意阴道出血，酌情选用缩宫素及止血药物
4、适当使用抗生素预防感染
5、宫腔整复性手术促进内膜增生及预防粘连
十一、宫腔镜并发症防治
1、 出血
1） 发生原因：①未行适当预处理：如对体积较大、血供丰富的子宫肌瘤；②切割深度过深：损伤了子宫肌层的血管层；③操作方法不当：宫颈裂伤或子宫穿孔导致大量出血；④止血方法不当，止血不彻底等。
2） 临床表现：术中创面局部大量出血；术后急性阴道大量出血，出血量超过400ml。
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3） 处理及预防原则：
预防：①术前应注意手术适应证的选择，适当预处理薄化内膜并缩小肌瘤体积，减少血供；②进行宫颈与处理，促进宫颈软化；③避免猛力扩宫导致机械性损伤；④保持术野清晰，及时止血；⑤手术结束前在降低膨宫压力下观察是否有创面渗血,必要时及时采取止血措施。
处理：①据出血的程度及部位，分别或联合使用宫缩剂、宫腔内放置气囊或Foley球囊压迫等止血方法，配合止血药物，宫颈部位的出血可采用缝合止血；②难以控制的出血或用上述方法止血无效时,可选用子宫动脉栓塞术或子宫切除术。
2、 子宫穿孔：
1） 发生原因：①子宫解剖学因素：子宫角、宫底、峽部等解剖学薄弱、子宫狭小或过度屈曲、既往有子宫手术史者易发生；②特殊手术类型，如TCRA、TCRM、TCRS等；③操作熟练程度与手术经验等。
2） 临床表现：①宫腔膨宫困难，视线不清，出血量增加；②宫腔镜可看到腹膜、肠管或网膜；③超声见子宫周围有游离液体，或灌流液大量涌入腹腔；④腹腔镜监护见到浆膜面苍白、水泡、出血、血肿或穿孔的创面。
3） 处理及预防原则：
预防：①术前进行宫颈准备，促进宫颈软化；②操作轻柔，扩张宫颈及置入宫腔镜时避免盲目用力过猛；②复杂宫腔镜手术时需保持视野清晰，直视下切割，必要时需联合腹腔镜或B超监护提高手术安全性；③肌瘤切开包膜后,促进子宫收缩将瘤体挤入宫腔内再行切割,切忌用
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电极在肌壁间“掏挖式”切割瘤体; ④子宫内膜切除时,避免对子宫肌层重复切割。
处理：一旦发生穿孔应立即停止操作，首先仔细查找穿孔部位，判断损伤的程度，根据有无邻近器官损伤及范围，确定进一步治疗方式。
3、 灌流液过量吸收综合征：
1) 发生原因：术中注入的灌流液大量吸收超过机体代偿能力，引起体液超负荷和稀释性低钠血症。
2) 临床表现：首先表现心率缓慢和血压增高，继而出现血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神紊乱和昏睡。如诊治不及时可出现抽搐、心血管功能衰竭甚至死亡。
3) 处理及预防原则：
预防：①进行术前的预处理；②灌流压力应低于平均动脉压；③严格控制灌流量的吸收量,当灌流液差值(入量-出量)≥1000ml时,应动态检测血钠浓度及各项生命体征等,并尽快结束手术；④控制手术时间在1小时内；⑤避免对子宫肌壁破坏过深；⑥加强术后护理,注意监测血钠浓度,警惕发生低钠血症。
处理：原则是吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒、处理急性左心衰竭、防治肺、脑水肿。主要处理方法包括：①正压吸氧；②地塞米松静脉注射；③静注利尿剂；④急查血电解质，据血钠水平进行补钠，同时监测血钠浓度,及时调整用量。补充至血钠维持在135mmol/L,不可过快及过量。
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4、 气体栓塞：
1) 发生原因：手术过程中电刀使组织气化和/或外界空气导入宫腔，一旦气体进入静脉循环入右心便造成一系列病理生理变化。
2) 临床表现: 首先表现为呼气末 CO2 压力突然下降，心动过缓，血氧饱和度(SpO2)下降，心前区听诊可闻及大水轮音。当更多气体进入时，病情进一步进展血流阻力增加，导致低氧，紫绀，心输出量减少，低血压，呼吸急促，迅速发展为心肺衰竭，心跳骤停。
3) 处理及预防原则
预防: 气体栓塞发病急，病情危重，很难抢救，临床上以预防为主。主要预防措施包括：①严格操作规程, 排空注水管内气体；②小心操作,避免不必要的损伤； ③避免将子宫创面长时间直接暴露于空气中；④降低宫内压；⑤避免头低臀高位。
处理: ①即刻停止操作，左侧卧位并抬高右肩；监护生命体征；②加压吸100﹪氧气，必要时气管插管；③开放静脉输液,放置中心静脉压导管，针对心肺功能衰竭进行复苏抢救；⑤给予解痉扩血管药、强心利尿剂及地塞米松的等；④右心室穿刺及气体抽吸；⑥急救后有条件者可转入高压氧仓复苏治疗。
5、 输卵管绝育-子宫内膜去除术后综合征（PASS）：
1) 发生原因：有绝育史患者行子宫内膜切除术，若内膜破坏不彻底，残存有功能的内膜仍有周期性出血，宫腔瘢痕形成或扭曲使经血排出受阻，输卵管远端阻塞致输卵管近端积血。
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2) 临床表现：临床表现为一侧或双侧周期性下腹疼，疼痛程度与近端输卵管长度、残存内膜及出血量有关；B超可提示宫腔及卵管内积血。
3) 处理及预防原则
预防: ①把握电切深度,避免内膜残留,充分破坏子宫底及宫角部内膜；②术后定期扩张宫颈管保持宫腔通畅，并定期行B超检查，有宫腔分离时及时扩宫；
处理：①对发生PASS 的病人可在B超引导下宫腔扩探；②反复扩宫无效、症状严重者可行输卵管切除；
6、 感染
1) 发生原因：宫腔镜检查及术后感染发生率低。感染的发生与病人生殖系统有无感染性疾病、病人机体抵抗力低、操作器械的消毒及预防性抗生素的应用有关。
2) 临床表现：术后感染表现为体温升高≥37.5℃,持续不降；阴道分泌物增多，伴有腥臭异味；下腹部疼痛，严重者出现腹膜刺激征；
3) 处理及预防原则：
预防：预防性应用抗生素，严格无菌操作，严格器械消毒，术前积极纠正并治疗生殖器慢性炎症、贫血、糖尿病等易导致术后感染的因素。
处理：①卧床休息，取半卧位以利宫腔分泌物引流，并使炎症局限在盆腔内；②加强支持治疗；③大剂量广谱抗生素静脉点滴抗炎治疗。
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7、 治疗失败和症状复发：
宫腔镜治疗为保守性手术，切忌违反病人意愿强制进行。若治疗失败或症状复发可对症处理或行二次手术，包括宫腔镜手术与子宫切除。
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