患者姓名 住院床位 身份证号 家庭住址 受 伤 详 细 说 明 险种类别 联系电话 患者签名： 主治医生： 医保专管员： 时间：
注：1、区内所有医保定点医院收治外伤病人必须填写此表。
2、外伤说明由病人或其亲属填写，内容必须包括受伤时间、受伤地点、受伤原因及有无第三方补偿责任。
3、医疗机构确认无第三方责任后方可医保结算。 4、此表存入病案。
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