食品生产许可证申请书
申请食品品种类别及申证单元 产品种类(产品单元) 申请人名称 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称
住 所 有营业执照的，按营业执照上住所填写；持企业名称预先核准通知书
的按预先核准通知书上地址填写；其他情况按住所所在地有权使用证明材料填写
生产场所地址按生产场所所在地有权使用证明材料填写。填写申请企业实际生
产场地的详细地址，要注明市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等，即：×× 市（地）×× 区（县）×××乡（镇）×××路（街道）×××号（村）
联 系 人 张××（填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名） 联系电话填写有效的企业联系电话，包括座机和联系人手机 传 真 ××××-×××××××× 电子邮件 ×××××××××@ ×××××× 申请日期 ×× 年 ×× 月 ×× 日
首次申请□
延续换证□ 变更□
（根据实际申请的需要在□打“√”）
（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）
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注意事项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书一式3份。
8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。
食品生产许可证申请书目录
1. 申请人陈述
2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人治理结构
4. 申请人生产加工场所有关情况
5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
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申请人陈述
1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。
2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。
4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。
5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。
6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施(附设备设施清单，关键设备标有参数)。(产品出厂委托检验的，附委托检验合同)3份。
7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。 8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。
9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。
本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章：(法人代表或负责人
签名,加盖企业公章,无公章的加盖法人代表或负责人名章)
年 月 日
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申请人基本条件和申请生产食品情况表
申请人名称或预核准名（应与营业执照或预核准名称、公章填写严格一致）（无公称 章的企业除外） 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称 申 请 人 基 本 条 件 汇 总 食品生产许可证 编号 生产场所地址 （换证申请和扩项申请时填写） 填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等 （应与营业执照或企业名称预核准通知书一致） 用阿拉伯数字填写企业营业执照上注册的编号 法定代表人或负责人 经济性质 填写营业执照或企业名称预核准上的经济类型 营业执照编号 （如有时） 主要管理和 技术人员数 占地面积 企业代码 （如已设立时） 生产厂房 建成时间 按组织机构代码证填写 ×××人 按企业实际情况合计填写 ××× 米 2×年×月×日 建筑面积 ××× 米 2申证单元： 按细则规定的单元名称填写 申证单元及 食品品种明细 （参见黑龙江省食品品种参考明细）(可附页) 标准号： 填写执行标准号及名称，如GB 19645—2010《巴氏申 请 生 产 食 品 情 况 杀菌乳》、GB 25190—2010《灭菌乳》 执行食品安全标准 或企业标准 （列出全部项目）按执行标准分别列出每份标准中的检测项目或技术指标，如巴氏杀菌乳：色泽、滋味、气味、组织状态、脂肪、蛋白质、×××、×××等。灭菌乳：×××、×××等（可附页） 年设计能力 ××× 吨 （企业实际生产未满一年的可不填写年实际产量） — 4 —
年实际产量 （企业已设立时） ××× 吨 申请人治理结构
职责 身份证（明）文件号码 法定代表人 姓名（职责）(无法定代表人的填“/”) 个人身份证号码 负责人 姓名（职责） 个人身份证号码 投资人 股权人姓名(股东单位名称） 个人身份证号码（股东单位营业执照号码） 注：本表需附治理结构图。
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申请人生产加工场所有关情况
序号 申请人各生产场点(所)、工艺、工序名称 该生产场点、工艺、工序该所在地有权使用证所在地 明材料 按企业生产场所的应逐填写生产场点地名(如生房产证、土地证、租一填写 产场点A、生产场点B等名赁合同(包括提供出租方按企业申报产品的具体称) 的有权使用证明材料)、工艺流程的顺序来填写 乡镇及以上政府开具的土地使用权证明等 如原料预处理车间：净乳 ＸＸ市ＸＸ区ＸＸ街Ｘ号见房产证明复印件 3 注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
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申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
序号 设备设施名称 对照该产品实施细则规定的要求，填写企业实际具备的生产设备、工装。一般按生产工艺流程填写。填写设备名称时不得填写俗名和别名 规格型号 指设备铭牌、说明书中标明的尺寸、规格、等级等 数量 按企业实际所配备的生产设备、工艺装备的数量填写 安装使用 场所 指设备、工装实际使用的场所或工序，如原料处理车间等 生产厂 及国别 对国产设备，填写生产企业的全称；对进口设备，可只填写国家名称；对自行设计、制造的设备、专用机械、工装填写自制 生产 日期 按设备铭牌、合格证、或说明书中主要的生产日期填写 购置或租用日完好状态 期，购置资产证明或租用证明 指设备的完好程度，一般分为完好、待修和报废三种，按照设备、工装的实际状态填写 1、按设备台帐中设备购进日期填写；自制设备按设备档案中竣工日期填写 2、附购买发票、收据、生产企业出具的证明材料、申请人购买时企业登记在册的财务证明。如无上述证明，企业需上交自我承诺 ××××××× 1 ××××××× 2 ××××××× 3 ××××××× ××××××× ××××××× 1 1 1 具体生产车间 具体生产车间 具体生产车间 ××××× 有限公×年×月×日 司 ×年×月英国 ×日 ×年×月自制 ×日 完好 完好 完好 ×年×月×日（采购证明以附件形式附在该页后面） ×年×月×日（采购证明以附件形式附在该页后面） ×年×月×日（企业自制设备自我申明以附件形式附在该页后面）
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申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
类序名 称 别 号 型号 规格 按检测仪器、设备的规格型号填写 精度 等级 按检测仪器、设备所具备的精度等级填写 数量 按企业实际所配备的检测仪器、设备的数量填写 检定有效截止期 以仪器检定证书上的有效期为准 使用 场所 按检测仪器、设备的实际使用场所填写，如在生产线或实验室使用 生产厂 及国别 对国产设备，填写生产 日期 自行购置的仪器、设备 1 按与申报产品单元相关的采购、过程和出厂检验所需的检测仪器、设备的实际名称填写 按设备铭牌、合格证、生产企业的全称；或说明书中对进口设备，可只主要的生产填写国家名称 日期填写 如分析×××× 天平 ０、１ｍ１ ｇ ××年检验室 ××月 ××日 ××××××厂 ××年××月 ××日 以上申请人自行检验时填写 以下申请人委托检验时填写 委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备1 — 8 —
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
序号 1 2 3 4、 姓名 如实填写 (应包括企业负责人、质量负责人、技术负责人、检验人员等) 王×× 孙×× 身份证号 如实填写 性别 如实 男 男 女 女 年龄 如实 50 40 28 26 职务 一般应填写职务，如总经理、总工程师、车间主任、检验室主任(主管)等 总经理 副总经理 技术部部长 品控部部长 职称 一般按专业技术人员职称资格证书填写 高级经济师 工程师 助理工程师 助理工程师 文化程度、负责领域专业 工序 如实填写 硕士 本科 本科 专科 一般按其所在的部门或岗位填写 管理岗位 管理岗位 技术管理 质量管理 填写 填写 担任的行政 齐×× 徐 ×××××××××××××××××× ×××××××××××××××××× ×××××××××××××××××× ××××××××××××××××××
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申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 质量安全管理制度 质量安全目标 企业负责人质量安全职能等管理制度 各有关部门质量安全职责、权限等情况的管理制度 生产、质量、技术管理人员及生产操作人员职责(包括责任、权利、义务)等管理制度 原辅料及包装材料及外协加工品的采购管理制度(包括查验制度) 生产过程质量管理制度和相应的考核办法(包含生产加工过程中有效防止食品污染、损坏或变质的制度； 生产设备维修保养和清洗消毒管理制度 产品质量检验制度(包括过程检验和出厂检验)以及检测设备管理制度 不符合情况管理办法(包括不合格品管理制度） 成品贮存管理制度； 食品标识标注内容符合法律、法规、规章及食品安全标准规定事项管理制度 产品销售台帐管理制度 执行有关食品安全标准，使用的企业标准及时依法备案管理制度 不安全食品召回制度 从业人员健康档案和食品质量安全知识培训管理制度 接受委托加工食品管理制度 消费者投诉受理制度 食品安全风险监测和评估信息收集和记录管理制度 食品安全事故处置方案 企业诚信制度(包括企业内部诚信管理制度和质量诚信保障制度) 相应文本编号 根据企业的实际编号填写
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