创面与换药
一、创面的定义
创面也称为伤口，是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害.常伴有皮肤完整性的破坏、皮肤正常功能受损以及一定量正常组织的丢失。
二、创面的分类
（一）根据创面的愈合周期，分为急性创面和慢性创面。
一般认为,急性创面是指自创面形成的前2个星期内的所有创面。慢性创面是由于受某些不利因素如感染、异物、缺血等的影响导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使创面愈合时间超过2个星期,这时的创面称之为慢性创面.由此可见，所有慢性创面都是由急性创面发展而来。
常见的急性创面有：手术切口、外力损伤、烧伤
常见的慢性创面有：褥疮、下肢血管性(动脉性/静脉性）溃疡、糖尿病性足溃疡、放射性溃疡、癌性溃疡、外伤后残余创面
（二）根据创面损伤的深度，可将创面分为三种:
①I类创面 —-——-- 表皮性损伤
损伤仅限于累及皮肤的表皮层，表现为表皮剥脱。当创面较小时，其愈合系通过基底细胞的分裂、增生和分化后向上移行而实现创面愈合;如创面较大，则愈合是从创面周缘健存的基底细胞开始分裂、增殖来启动愈合过程的.通常于伤后2-4天即可完全恢复其原有的结构和功能。故这类创面的愈合也相应地非常简单。
②II类创面 -—--—— 真皮性损伤
损伤较深，达真皮层甚至皮下组织.
③III类创面 -—-——- 全层性损伤
损伤深达筋膜、肌腱或肌层,常伴随着血管、神经甚至骨骼的断裂。
（三）根据创面的清洁程度,将创面分为三类：
①清洁创面
未受细菌污染的伤口,包括大部分手术切口,此伤口如经正确处理，一般都能达到一期愈合.
②污染伤口
有细菌沾染，但尚未发生感染的伤口.一般伤口8小时之内处理者属此类伤口，但单纯切割伤、头面部伤在12小时内者可按污染伤口处理,伤后即开始注射抗生素在12小时内者也可按污染伤口处理。污染伤口及时清仓,可转变为清洁或接近清洁伤口,争取一期愈合.
③感染伤口
伤口被细菌污染严重，伤口已发生细菌感染，有较多分泌物、脓液或坏死组织感染伤口只能通过换药，达到二期愈合。
三、创面愈合
(一)定义
创面愈合（Wound healing）是指由于致伤因子的作用造成组织缺失后，局部组织通过再生（Regeneration)、修复（Repair）、重建（Reconstruction),进行修补的一系列病理生理过程.本质上是机体对各种有害因素作用所致的组织细胞损伤的一种固有的防御性适应性反应.
愈合的方式有两种。丢失的组织细胞的修复可以是原来组织细胞的“完全复原\"——称之为“再生\"（Regeneration）；丢失的组织细胞由非特异性的结缔组织增生来替代,形成“不完全复原”--称之为“修复”（Repair)，临床上绝大多数是这种类型的愈合。
（二）创面愈合的过程
创面愈合的基础是炎症细胞如巨噬细胞、中性粒细胞以及修复细胞如成纤维细胞、表皮细胞等的一系列生物学活动，同时，细胞基质也参与其中.创面愈合分四期.
1、凝血期
从创面形成的一瞬间开始，机体首先出现的反应是自身的止血过程。这一过程包括一些非常复杂的生物学反应： 先是创面周围的小血管、毛细血管等反应性收缩使局部血流量减少，即之而来的是暴露的胶原纤维吸引血小板聚集形成血凝块;随后血小板释放血管活性物质使血管进一步收缩,血流减慢。最
后，内源性及外源性凝血过程均被启动。凝血过程结束后，机体即开始进行创面的愈合.
2、炎症期（Inflammation phase)
这一时期自创面形成开始的前2—3天。由于局部血管的收缩，导致局部组织缺血,引起组织胺(Histamine）和其他血管活性物质的释放,使创面局部的血管扩张；同时，因坏死组织，以及可能的致病微生物的存在，引发机体的防御反应（炎症反应)：免疫细胞如中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等炎性细胞向创面移动和集中。一方面，粒细胞防止或吞噬入侵的细菌；另一方面,巨噬细胞吞噬消化坏死的组织细胞碎片。同时,这些炎性细胞组织破坏后释放出来的自身蛋白溶酶，即胶原酶，也可以消化溶解坏死的组织细胞碎片，使创面清洁，以便启动组织的修复过程.这一过程也被称为清创阶段（Debridement phase）。同时,创面会反应性地出现收缩，以期减少创面面积。
3、修复期（Reconstruction phase)
上皮再生(Epithelialisation)和肉芽组织形成（Granulation）。这一时期约从创面形成后的2-24天.创面修复首先是创面周缘健存的基底细胞开始增生，并向中心部位移行。与此同时,基底细胞的增殖刺激创面基底部毛细血管和结缔组织的反应性增生.随后,基底细胞的增生刺激肉芽组织的生长。肉芽组织的形成有着重要的生物学意义，主要表现在:填补组织的缺损；保护创面,防止细菌感染,减少出血；机化血块和坏死组织及其他异物。随着肉牙组织的不断形成，创面组织的缺失被填充，上皮细胞便从创面周缘向中心移行，最终使得创面得以完全被再生的上皮细胞覆盖.
4、成熟期(Maturation phase)
然而,当创面被再生的上皮细胞完全覆盖后，创面的愈合过程并没有完全结束。这就是创面的成熟期。因为新生的肉芽组织和上皮细胞还需要进一步分裂分化、转型，使其力量增强，才最后使创面得以
完全愈合。新形成的上皮细胞不断分裂，使表皮层增厚。肉芽组织内部转型:形成的胶原纤维排列发生改变，使新生的结缔组织力量增加;同时,毛细血管数目减少,使创面局部颜色减退，接近于正常色。
（三)、创面愈合的方式
不同的创面具有不同的特点，其愈合过程也有差异，愈合方式大致分为四种情况。
1、表皮擦伤愈合，表皮擦伤后如无感染，数天可自然愈合。
2、1期愈合，大部分手术切口及外伤伤口,经过对位缝合，上皮连接,一星期左右即能愈合，只留有很少线形瘢痕。
3、2期愈合,伤口较大或并发感染,主要通过肉芽组织增生和伤口收缩即瘢痕愈合，愈合时间长,外观及功能恢复差。
4、3期愈合或延迟愈合，伤口保持开放24—72小时，引流其分泌物，感染控制后予以缝合。
(四）、导致创面难以愈合的因素
1、伤口创面皮肤缺损过大
外科常见的Ⅱ度以上的烫伤,颈痈、背痈切开引流后的大块皮瓣坏死，下肢静脉曲张引起的腿部慢性溃疡及糖尿病患者的软组织感染坏死等,如果皮肤缺损大于５厘米以上，常规换药是难以创面愈合的，只有采用外科植皮或皮瓣的修复,才能促进伤口的愈合。
2、伤口感染创面感染
是影响伤口愈合最常见的原因,除了一般性的金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌感染外,还存在着绿脓杆菌、结核杆菌及真菌感染的可能。故长期难以愈合的伤口，要清洗创面，去掉坏死组织，并进行创面分泌物细菌培养,然后根据药敏实验，有针对性地局部或全身使用抗生素,以促进伤口愈合.
3、伤口内有异物
机体被锐利的钉、木刺、玻璃等物伤害后进行清创时（尤其在急诊包扎处理时）很可能有细小异物遗留于伤口内。这种留有异物的伤口很难愈合,虽经反复换药，但创面的红、肿、疼痛无好转，分泌物也不减少，如能及时清除伤口异物，再配合抗生素处理，创面可很快愈合。
4、肉芽水肿
反复多次的换药，特别是不正规的换药操作，很容易导致伤口肉芽水肿。水肿的肉芽呈淡白或淡红色，分泌物多，且高出皮肤,使伤口迁延愈合。剪除高出皮肤的不健康肉芽，再以硫酸镁或浓盐水湿敷,２~3天换药１次，一月内多可愈；必要时可进行局部植皮。
5、全身营养不良
患有肿瘤、糖尿病、结核等慢性消耗性疾病者，多数全身营养差，机体抵抗力弱，因此影响伤口的愈合.特别是经化疗、放疗的肿瘤患者，伤口愈合更为困难。对此类病人要在局部处理创面的基础上，进行全身的营养支持疗法，以提高其机体的营养水平，增强组织细胞的再生能力,这样才能促进伤口愈合.
6、伤口内有血肿、积液
伤口内有血肿、积液等，如引流不畅也可导致伤口难以愈合。
四、换药
（一）、换药的目的
1。 观察伤口愈合情况，有无感染、出血、积液，以及伤口血供情况
2. 清洁创面,去除坏死组织、异物、渗出液
3。 伤口局部外用药物,促使炎症局限，促进组织生长
4。 保持引流通畅，防止积液、感染
5. 包扎固定患部,减少患者痛苦。
（二）换药的无菌原则
1。换药者要戴口罩、帽子，换药前后洗净双手,严格无菌操作；
2.污染或用过的敷料扔在指定的区域，用于特殊性感染的敷料要集中焚烧;
3。先换清洁伤口,其次是污染伤口,然后为感染伤口,最后换需消毒隔离的伤口；
4。凡属高度传染性伤口，如破伤风、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等感染伤口,应严格执行隔离制度，用过的器械要单独灭菌，换下的敷料要马上焚烧，换药者要刷洗双手并浸泡消毒；
5。换药室每日消毒.
（三）换药前准备
1。 首先向病人说明换药的目的和可能发生的不适反应，消除其不安情绪，取得其配合；
2。让病人保持适当体位,要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要；如分泌物多或需冲洗伤口是应垫放治疗巾，以保护床罩;
3。尽力尊重病人隐私权,尤其是会阴部和乳房部位的换药；
4。物品准备，包括换药碗、无菌敷料、镊子、止血钳、剪刀、消毒棉球、纱布、胶布等.
（四)、换药操作步骤
1、备齐需要用的换药物品
2、让病人保持合适的体位
3、解开敷料，应先用手取除外层,再用镊子取内层,如敷料与伤口粘连时先用生理盐水浸湿敷料,揭敷料的方向应与伤口纵轴方向一致以减轻疼痛和组织损伤
4、检查伤口，用揭开内敷料的镊子,夹持活力碘纱球,消毒伤口周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外（如为感染伤口则由外向内消毒)
5、覆盖外敷料，胶布固定
（五）、换药频率
1、无菌伤口,如无特殊反应，3～5天后第一次换药，观察有无出血、血肿、感染等情况，再确定下次换药的时间
2、出现敷料浸透、原因不明的发热、刀口跳痛等情况,则随时再次换药
3．感染伤口,分泌物较多，每天换药1次
4．新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次
5．严重感染、置引流的伤口及粪瘘等,应根据引流量的多少决定换药的次数
（六）常用敷料选择
1、干纱布：最常用,用于清洗、湿敷及遮盖保护创面。
2、油纱布:具有引流、保护创面、避免创面干燥以及延长换药时间等作用.
3、纱布条：有干纱条、凡士林纱条、浸有药液的纱条等,一般作伤口引流用。
4、棉垫：用于大面积创面包扎固定。
5、碘仿纱条：具有抗菌、防腐、收敛、去臭和促进肉芽组织生长的作用，用于有腺体分泌的慢性窦道.但碘仿有毒性,不宜长期使用.
6、新型敷料
(1）双相作用敷料：造成局部潮湿的微小环境来促进伤口愈合
（2)生物活性敷料：密闭敷料,与创面周围紧密连接，防止干燥，为创面提供一个低氧、微酸的潮湿环境.
（七）、常用药物选择
1.酒精:褥疮防护(50%的）、皮肤及器械消毒(75%的）.表皮完整的皮肤伤口可以用酒精换药，一旦表皮破损就不能用酒精了，而且粘膜也不能用酒精消毒。
2、碘伏:对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘,无腐蚀作用，且毒性低,很少有过敏反应。缺点是对油腻的创面或者皮脂腺发达的部位效果不好.
3、碘酒:在有些医院已经被淘汰，因为过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。但可用于皮脂腺丰富的部位，因其更具穿透力，所以适用于头皮的创口周围。
4. 生理盐水(0.9％)：主要用于创口的洗涤、湿敷和冲洗.
5。 高渗盐水：用在创面水肿较重时，能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽生长，在临床上经常用于没有一期闭合的创口,或是感染创口清创彻底后应用.
6. 高渗葡萄糖:高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境，致细菌细胞脱水，有抗菌作用，并能使机体局部细胞脱水，减轻创面及肉芽组织水肿，同时改善局部血液循环,改善创面周围营养，促进创面愈合；此外,葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。对于感染性创口局部营养差、创
口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者,浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,以及褥疮疗效较为显著。
7. 双氧水（3％）:清洗创伤、溃疡、脓腔、窦道，松解坏死组织，去除粘附的敷料。
8. 庆大霉素溶液（0。2-0.5％)：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。
9. 呋喃西林（0。02％）溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒.
10。 胰岛素：主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。
11. 红汞（2％）:皮肤黏膜的消毒,皮肤擦伤红汞最好,涂上后十几分钟就干燥不用包扎
12. 鱼肝油：局部涂敷,用于促进创面的上皮形成。
13. 醋酸(0.5-2％）：用于烫伤、烧伤感染的创面.
14。 洗必太（0。05％)：创面、伤口的冲洗。
15。 利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿敷）。
16。 硫酸镁（50％）溶液:局部湿热敷，用于软组织挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿.
17。 硼酸软膏(5%）:用于烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮，有去腐作用,促新鲜肉芽组织长出。
18。 氧化锌明胶:经久不愈的小腿溃疡。
19。鱼石脂：有消炎消肿去腐作用,用于疖肿.不可用于破溃处、眼部及粘膜表面。
20。龙胆紫溶液：具有杀菌及收敛作用，用于浅表皮肤或粘膜溃疡的消毒，促进结痂愈合。
21。表皮生长因子:有促细胞增殖和上皮生长作用，用于烧伤、溃疡等创面，缩短创面愈合时间.
（八）特殊情况下的换药
1、伤口出现化脓性感染或者脂肪液化
应及时间断拆线引流，用碘酒、酒精消毒伤口周围后，用手拿纱布或棉签将伤口内液体尽量挤出,用双氧水和生理盐水反复冲洗伤口,庆大霉素加浓盐水湿敷创面.每天换药一次,待新鲜肉芽组织长出后，改为每两天换药一次.有条件的可将伤口渗出液抽出行细菌培养+药敏。
2、对于有皮肤缺损的伤口
缺损区用盐水反复冲洗，周围可用活力碘常规消毒，然后用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜、干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。如果缺损处创面肉芽新鲜，还可应用表皮生长因子。
3、肉芽生长过度
肉芽高出创缘，上皮不易覆盖而延迟愈合。剪刀剪平或硝酸银棒烧灼，压迫止血,盐水湿敷。创面此时不宜用油类敷料.
4、肉芽水肿
肉芽组织表面光滑亮晶,呈淡色或淡白色，分泌物较多，常高出创面，触之有浮动感，不痛且不容易出血。 可用高渗盐水湿敷,局部加压包扎。
5、难以愈合的陈旧性肉芽创面
此种肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），不易愈合，可将刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血,露出新鲜肉芽，外敷高渗盐水或表皮生长因子。
6、放置引流的缝合伤口
多是污染伤口、感染伤口、渗出较多的伤口或易出血的伤口,放置引流的目的是为防止积血积液继发感染及造成伤口不愈。引流物一般在术后24—48小时取出，在取出后如发现渗出物过多，可另换一条引流条。如果仍有大量渗液，可放置应乳胶管持续引流。
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