■ 郜 浩① 孙纽云② 石玉柱③ 梁铭会② 许 苹③ 晏 波④ 连 斌③
【关键词】医疗纠纷 案例分析 决策支持
【摘 要】选取上海市某区下辖21家医院在2007年至2009年间发生的医疗纠纷投诉案例作为研究样本，并重点对2009年案例在各医疗机构及其科室的分布情况进行了深入调查和统计分析，明确了不同医疗机构及科室的医疗纠纷发生特点和规律，希望对医疗纠纷管理提供理论指导和决策支持。
Research and analysis of medical dispute cases’ distribution in a district of Shanghai / GAO Hao, SUN Niuyun, SHI Yuzhu, et al //Chinese Hospitals.-2011,15(5):2-5
【Key words】medical dispute, cases analysis, decision-making support
【Abstract】Medical dispute cases in 21 hospitals of a district in Shanghai during 2007 to 2009 were selected as samples. Medical dispute cases distribution at different sectors and institutes in 2009 was typically analyzed. Characters and regular pattern of medical dispute happening at different sectors and different hospitals were discussed to give supporting of medical dispute management and decision making.
Author’s address：Department of Health, Academy of Military Medical Science, No.27, Taiping Road, Haidian District, Beijing, 100039, PRC
当
前医患关系越来越紧张[1]，导致医疗纠纷快速增加。医疗纠纷不
东北部某区卫生局统计2007年～2009年医疗纠纷数据。由于该区2007年、2008年医疗纠纷统计数据不够完整，仅对纠纷数量做了大致统计，无法满足科学研究的需求。2009年的医疗纠纷数据较为详实，包含了投诉人、相关科室和投诉内容等信息，在排除了8例信息较不完整的案例后，共提取出196例较为完整的医疗纠纷案例，作为研究资料。
该区域内下辖医疗机构167个，其中医院21家。在医院中，三级医院2家，二级医院7家。该区医院共有床位数5656张，医疗从业人员5870名，其中医师1987名、护师（士）2744名、技师（士）367名。该区下辖医院09年全年业务量为11743879人次，全年门诊量为10550989人次，全年急诊量为966838人次，全年住院量为155959人次。
仅严重干扰和破坏了医疗机构正常医疗秩序，而且带来了巨大的社会效益和经济利益损失，公众对医疗卫生保健系统从业人员的信任度下降；冲击医院、殴打医生的现象频发，加之媒体效应，医疗机构及其从业人员被推到了风口浪尖。本研究立足于国内，从上海市某区医疗纠纷投诉案例在各医疗机构及其科室分布情况进行深入研究，以期找出医疗纠纷发生的规律和特点，为有效防范医疗纠纷提供实质性的建议。
1.2 方法
本次调查数据采用EXCEL2003和SAS17.0进行数据录入和统计分析，同时采用χ2检验对结果进行统计分析。
2.2 不同级别医疗机构医疗纠纷的分布
2.2.1 不同级别医疗机构纠纷分布的描述分析。不同级别医疗机构由于其各方面差异，发生的医疗纠纷数量也有所不同。在196医疗纠纷案例中，发生在一级医疗机构6例（占3.06%），发生在二级医疗机构81例（占41.33%），发生在三级医疗机构91例（占46.43%），发生在民营医疗机构15例（占7.65%），其他医疗机构3例（占1.53%）。由此可见，二三
1 资料与方法
2 结果与分析
1.1 资料
本次调查资料主要来源于上海市
2.1 调查区域基本情况
基金项目：国家自然科学基金面上项目(编号70973135)；卫生部医院管理研究所基金①军事医学科学院院务部卫生处，100039 北京市太平路27号②卫生部医院管理研究所，100191 北京市海淀区学院路38号③第二军医大学，200433 上海市翔殷路800号
④上海市卫生局，200040 上海市静安区北京西路1477号
·2· Chinese Hospitals,May.2011,Vol.15,No.5
拜耳医药保健有限公司 栏目独家协办 SPECIAL PLANNING 特别策划 表1 各级医疗机构纠纷发生数的χ2检验
医疗机构 三级医疗机构 二级医疗机构 其余医疗机构 三级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构 其余医疗机构 二级医疗机构 其余医疗机构 纠纷例数 91 81 24 91 81 91 24 81 24 诊疗总量 3296420 3549978 48974813296420 3549978 3296420 4897481 3549978 4897481 χ2值 72.3076 P值<0.00012.3 不同学科（科室）医疗纠纷的分布
不同科室患者病情有所不同，所采取的治疗手段也会不同。因此，各临床学科（科室）医疗纠纷发生率有所差异。本研究将196例医疗纠纷案例按照学科（科室）进行分类，以了解医疗纠纷在不同学科（科室）的分布情况（因某些投诉不止一个科室，故选择第一投诉对象作为研究科室）。
1.5602 0.2116<0.0001<0.000172.3728 53.1525 表2 不同科室医疗纠纷分析
重点科室 外科 内科 妇产科 儿科 外科 内科 外科 妇产科 外科 儿科 内科 妇产科 内科 儿科 妇产科 儿科 纠纷例数 64 31 21 20 64 31 64 21 64 20 31 21 31 20 21 20 总诊疗量 594326 3216608 379052 847569 594326 3216608 594326 379052 594326 8475693216608 3790523216608 847569 379052 847569 χ2值 P值2.3.1 一级学科（科室）医疗纠纷的描述分析。在196例医疗纠纷案例涉及的一级学科中，纠纷发生数量居前五位的分别是外科64例（占32.65%）、内科31例（占15.82%）、妇产科21例（占10.71%）、儿科20例（占10.20%）、急诊科17例（占8.67%），此外还有如口腔科、耳鼻喉科等其他科室43例。
2.3.2 二级学科（科室）医疗纠纷的分布描述。调查显示，外科二级学
190.9265 ＜0.0001193.4565 7.2456 42.4048 49.1073 ＜0.0001 0.0071 ＜0.0001<0.0001 10.4170 7.9265 0.0012 0.0049 科中医疗纠纷发生数量居前列的分别是普外科30例（占46.88%）、骨科13例（占20.13%）、泌尿外科7
表3 不同场所医疗纠纷的统计分析
纠纷发生场所 门诊 急诊 病房 门诊 急诊 急诊 病房 门诊 病房 纠纷例数 60 21 101 60 21 21 101 60 101 总诊疗量 10550989 966838 15595910550989 966838 966838 15595910550989 155959 χ2值 4064.5978 P值＜0.0001例（占10.94%）。内科二级学科医疗纠纷数量居前列的分别是心血管内科8例（占25.81%）、神经内科6例（占19.35%）、消化内科5例（占16.13%）。
2.3.3 不同学科（科室）医疗纠纷的统计分析。在对各学科科室医疗纠纷数量的统计中，发生医疗纠纷数量最多的科室分别为外科、内科、妇产科和儿科。其中年度纠纷发生率，外科为0.01077%，内科为0.00096%，妇产科为0.00554%，儿科为0.00236%。
为了解各重点科室医疗纠纷发生几率的高低，笔者对这四类科室的纠纷发生率做总的χ2检验（表2）。
检验结果显示，四个重点科室在纠纷的整体发生率方面有差别，且差别具有统计学意义(P＜0.0001)。在此基础上，分别对四个科室做两两比较分析，可以得出：外科发生率高于内中国医院.2011年5月第15卷第5期 ·3·
32.3764 ＜0.0001＜0.0001＜0.0001 484.2189 4211.5825 级医疗机构医疗纠纷共计172例（占87.76%），医疗纠纷主要分布在二三级医疗机构中。
2.2.2 不同级别医院医疗纠纷分布统计分析。由于无法分别得知一级医疗机构、民营医疗机构和其他医疗机构的诊疗数量，因此，本研究将后三者合为其他组进行研究。2009年三级医疗机构纠纷发生率为0.00276%；二级医疗机构纠纷发生率为0.00228%；其他医疗机构纠纷发生率为0.00049%。针对各级医疗机构纠纷发生率做χ2检
验，详见表1。
由表1的χ2检验结果可知各级医疗机构之间的纠纷发生率差异有统计学意义。同时在此基础上对各级医疗机构的纠纷发生率做两两比较，可以得出：三级医疗机构发生率高于二级医疗机构，但无统计学意义（P=0.2116，P＞0.05）；其余医疗机构发生率低于三级医疗机构，结果有统计学意义(P＜0.0001)；其余医疗机构发生率也低于二级医疗机构，结果有统计学意义(P＜0.0001)。
栏目独家协办 拜耳医药保健有限公司特别策划 SPECIAL PLANNING 科，结果有统计学意义(P＜0.0001)；外科发生率高于妇产科，结果有统计学意义（P=0.0071，P＜0.01)；外科发生率高于儿科，结果有统计学意义（P＜0.0001）；妇产科发生率高于内科，结果有统计学意义（P＜0.0001)；儿科发生率高于内科，结果有统计学意义（P=0.0012＜0.01）；妇产发生率高于儿科，结果有统计学意义（P=0.0049＜0.01）。
生率最高，而且高级别医疗机构纠纷发生率均高于较低级别医疗机构。虽然高级别医疗机构的医疗资源丰富、学科门类综合强、诊疗水平较高，但其接收的患者大部分病情复杂，加之医学本身的局限，诊疗结果有时不够理想；我国社会群众就医观念传统，一旦生病，一般首选二三级综合医疗机构进行诊治，服务数量过多导致了医务人员工作压力，医疗差错的发生率增高。（2）外科纠纷发生几率最高，妇产科和儿科次之。近年来，外科诊疗水平不断提高，手术愈益精细复杂，治疗范围扩大，风险逐步增大；外科下辖普外科、骨科、泌尿外科等诸多科室，病种多，病情复杂，以损伤为主的急危重病人多；外科医生工作繁重，加之外科治疗效果较为直观，导致了外科医疗纠纷发生率居高不下。妇产科（纠尤其是产科）工作性质特殊，涉及产妇、胎儿、家属、医院、医务人员,其纠纷的发生也有其复杂性和特殊性；产科工作繁杂、瞬息万变、患者及家属期望值高，同时由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性，一些疾病无法在产前检出，也易导致纠纷。儿科的服务对象年龄小, 自我表达能力差,而对疾病的防御能力较弱, 故疾病的发生、变化及转归均较成人快且难以预测，其服务对象的特殊性决定了其纠纷的发生率较高。（3）医疗服务的三个主要场所中，病房的纠纷发生率居首位。相比较于门诊和急诊，住院病人的病情更为复杂，治疗难度高，预后往往不够理想；许多住院病人需要进行某些有创的检查治疗，导致患者身心损伤；住院期间，患者与医务人员的长期相处易导致医患纠纷，医务人员规章执行不力，病历书写不规范；有时病人多为病情突发或危重情况，医务人员时间有限；患者和家属对医疗治疗的期望过高；医务人员压力大，长时间高强度工作导致
心理烦躁，医患沟通不畅，均导致了纠纷的发生。
3.2 对策
3.2.1 合理配置医疗资源。通过对纠纷原因的个案分析，由于医疗资源的整体投入不足导致的医疗纠纷53例，占13.87%。医疗资源分布不均衡导致看病难、看病贵问题，激化了医患双方的矛盾，引发医疗纠纷。政府加强支持投入力度，有效控制医疗费用，建立广覆盖的医疗保障；合理配置医疗资源，健全社区卫生服务，挖掘医疗保健与康复市场，缓解大型综合医院的服务压力；卫生管理部门协助医院借力媒体等深人社区、病房、居民家中开展就医宣传工作，不断转变群众就医观念，引导居民正确就医，合理消费；配合卫生行政管理机构，综合医院应加强对社区卫生的指导和支持，实现“小病进社区、大病进医院”的就诊模式，了解医疗资源合理配置对方便就诊的重要意义[2]，这些均可在一定程度上有效缓解医疗纠纷的发生。
3.2.2 不断提高手术质量。在治疗不当导致医疗纠纷的130例案例中，手术不当占68例（52.13%）。手术治疗风险较高，手术中不确定因素多，且术后并发症繁多；再加上手术效果较为直观，病人的心理期望值较高，因此较易产生医疗纠纷。如何确保手术顺利进行，提高手术安全系数，最大限度地保证医疗安全，防范医疗纠纷，已成为医疗管理工作中的重点和难点。
实施手术分级管理可以在一定程度上确保手术的安全性，让主刀医师由尽力而为向量力而行转变[3]。制定手术分级管理制度，首先要明确手术的分级，对各种手术按照其难易程度进行精细分级；其次应当明确各级别医师的手术申报权限，并确保手术权限管理的落实；再次，应当对医师
2.4 不同场所医疗纠纷的分布
2.4.1 不同场所医疗纠纷的描述分析。196例纠纷投诉案例中，60例发生于门诊（占30.61%），21例发生于急诊（占10.71%），101例发生于病房（占51.53%），14例发生于其他场所（如药房等）（占7.14%）。2.4.2 不同场所医疗纠纷的统计分析。医疗机构提供医疗服务的场所主要有三类，分别是门诊、急诊和病房。因这三类场所进行的医疗服务的内容不同，纠纷发生几率也有差异。2009年，该区医疗机构的门诊纠纷发生率为0.00057%；急诊纠纷发生率为0.00217%；住院病房纠纷发生率为0.06476%。针对三类场所的纠纷发生率做χ2检验，结果见表3。
由三者总体比较的χ2检验结果可知，医疗机构内不同场所之间的纠纷发生率差异有统计学意义，而对医疗机构各诊疗场所的纠纷发生率做两两比较的χ2 检验结果可以得出：急诊发生率高于门诊，结果有统计学意义（P＜0.0001）；病房发生率高于急诊，结果有统计学意义（P＜0.0001）；病房发生率高于门诊，且结果有统计学意义（P＜0.0001）。
3 讨论与建议
3.1 讨论
通过本文的分析，可得出以下结论：（1）该区三级医疗机构纠纷发
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拜耳医药保健有限公司 栏目独家协办 SPECIAL PLANNING 特别策划 的手术权限实行严格的准入制度，医师手术权限的升级应当经过严格的考核。
3.2.3 加强医院医疗风险管理。（1）在组织结构上，重视风险管理体系构建。医院应重视医疗风险管理体系的构建，提供风险管理组织基础。风险管理体系是指为了实现风险管理的目标，利用自身所拥有的资源设计的一系列权责划分和操作流程[4]。我们可以通过对日趋严重的医疗风险进行风险管理，针对医疗中爆发风险的特点及其诱发因素，在构建组织体系上，有计划有目标地按风险识别、评估、控制地流程一层一层从上往下依次管理；在构建预警体系上，确定监测指标的基础上，借助信息系统这个有效的工具，统计分析并计算医疗风险的综合值，指导对医疗风险的预控；在预控体系上，根据三种不同状态，采取三种不同预控措施，争取将风险控制到最小，最终达到维护“医患”双方利益的目标。（2）在管理制度上，建立医疗风险问责制度。“风险问责制度”是医疗机构医疗风险管理的重要方面[5]。首先明确医院的法人应全盘负责本单位的风险管理，各科室负责人承担相应区域责任，有效地将风险责任落实、分解到相应人员，一旦发生问题，能够及时寻找负责对象。在医院内制定明确的医疗安全奖励制度和责任事故处理办法，使事件处理制度化。医院在风险管理过程中要以奖励为主，风险奖惩主要与奖金挂钩。科室每月、医院每季度对风险管理情况进行分析总结，对风险管理未达标的部门和个人，按风险事件所带来的损失以一定比例扣除奖金，促使责任人提高警惕。（3）在管理流程上，实施医疗风险分级管理。调查发现：外科一般是医疗风险发生的高危科室，年资较轻的医务人员容易引发医疗风险，急诊或重症病人易出现医疗风险。因此，各级医疗机构应根
据医疗风险的发生和分布特点，有针对性、有分级地实施科室风险管理，建立分层制度，使得风险的预控更为有效。特别是要坚持有目的、有计划地重点抓好医疗风险的易发科室(外科、急诊科、妇产科、手术室)、易发环节(诊断、治疗、手术、抢救)、易发人员(新毕业人员、新调人人员、实习进修人员)、易发因素(工作不专心、服务态度差、思想压力大、疲劳上岗)等方面的监督和检查，一旦发现隐患，及时予以妥善解决。
3.2.4 加强业务技能培训。在前文中，通过分析我们得出二级医疗机构急诊和手术病人的纠纷发生率明显高于三级医院。对于低级别的医院，仅进行院内的培训和简单的三基技能考核是远远不够的。因此，促进各级别医院之间的交流，落实高低级别医院之间的代职和进修制度，对提高低级别医院的业务水平有着巨大的帮助。
医疗技术水平的高低是医院水平和实力的象征，精湛的医疗技术是医疗质量和医疗安全的基石。医院必须把医疗技术的提高作为中心工作常抓不懈。对高年资医师要加强医学继续教育；对低年资医师要加强“三基三严”的培训考核。美国Norman一项研究指出：住院医师只能对75%的病例做出正确诊断，而有经验的专家能对91%的病例做出正确诊断，因此应加强上级医护人员对下级医护人员的指导，搞好传帮带，并大力开展新项目、新技术、新疗法，对技术精益求精；要坚持三级查房制度，全力构筑“学习型医院”。
3.2.5 加强医院信息化建设。信息化建设是现代化医院的基础，面对当今激烈的市场竞争，以及在门诊、住院、出院等环节和诊断、治疗、康复等行为的全过程中时刻面临着的医疗风险，可以借助开展信息化建设来科学地预测和处理医疗纠纷，达到维护医患双方共同利益的最终目标[8]。
[7]
[6]
医院信息化建设应当包含两个方面，以医院管理业务为核心的医院管理信息系统和以临床医疗为核心的临床信息系统。根据医院的信息化建设需要和总体规划，在已组建信息化领导小组和机构部门的基础上，增加对医疗纠纷信息化管理模块，并结合医疗纠纷的自身特点和管理流程，自主开发医疗风险管理信息平台，集成和监测医院信息系统的数据，通过查询并分析评估可能存在的风险，并及时按层次级别发出风险警报和提供可供参考的处理对策。
通过建立相应的纠纷管理信息系统，可以提高管理能力，确保病人满意，加强过程控制，提高医疗质量，优化工作流程，提高工作效率，从而防范医疗纠纷的发生。
参考文献
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通信作者连斌：上海第二军医大学东方肝胆外科医院副院长，教授。E-mail：lb801@163.com[收稿日期 2011-03-02](责任编辑 王远美)
中国医院.2011年5月第15卷第5期 ·5·
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