安全防护设施检查验收记录表

首步脚手架验收（检查）记录表

工程名称：浏阳市淳口镇船头小学生活服务楼

施工单位：华阔建筑工程 监理单位：天福项目管理 序检查验收容 检查（实测）情验收结果 号 况 专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理 1 工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审是 查论证） 材料选用是否符合专项施工方案设计的要求 2 符合设计要求 脚手架搭设前是否进行技术交底 3 是 脚手架立杆基础、底部垫板、锚环预埋、悬挑粱安4 符合要求 装等是否符合专项施工方案的要求 立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要5 符合设计要求 求 立杆垂直度是否大于1/200 6 是 纵、横向扫地杆设置是否齐全 7 齐全 8 大、小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求 符合设计要求 剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求 9 符合设计要求 连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求，10 符合设计要求 且不大于3步3跨 架身整体稳固、有无摇晃 11 无摇晃 已满铺并固定 脚手板是否满铺并固定，有无探头板 12 无探头板 13 护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求 符合设计要求 安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完14 符合设计要求 好 作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护 15 已设置 施工单位验收（检查）意见： 监理单位验收（检查）意见： 项目经理： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 . ... .c

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建筑工程模板支撑体系安全验收表

施工单位 建设单位 序号 1 2 3 项目 施工方案 基础 扫地杆 钢管 扣件 华阔建筑工程 浏阳市工务局 验收要求 已审批的模板工程施工方案 现浇楼板 立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆 钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书 立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距。 除扫地杆外，每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢。 螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管径的 在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连。 模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散。 有可靠立足点，2mz以上应有操作平台，区域临边、洞口有防护措施，交叉作业有隔离防护措施，如外界有高压线应有相关安全防护措施 工程名称 监理单位 浏阳市淳口镇船头小学生活服务楼 天福项目管理 4 5 立杆 6 水平 拉杆 可调 之托 剪刀撑 施工荷载 7 8 9 10 作业环境 按照本工程模板支撑体系安全专项施工方案规定，模板支撑体系验收结论为： 施工单位 监理单位 项目负责人： 总监： 验收意见 注：本验收表一式二份，施工、监理各执一份，一份报安监站备案

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安全防护设施检查验收记录表

工程名称：浏阳市淳口镇船头小学生活服务楼 施工单位：华阔建筑工程 建设单位：浏阳市工务局 监理单位：天福项目管理

验收结果 检查容 安全帽 安全带 安全网 楼梯口 检查验收标准 建设主管部门准用产品，材质符合规要求。 正确使用、佩戴。 用φ48钢管设两道防护栏杆高分别为200㎜、900㎜；并刷红白相间油漆。 设连续挡脚板，200㎜高，并刷红白相间油漆。 设钢制防护门，并用膨胀螺栓、镀锌铁丝固定四角。 电梯井口 井口每不大于10M设一道硬防护， 两道硬防护中设一道软防护。 四口 预留洞口 按规要求遮盖严密、固定牢固，盖板上刷红白相间油漆。 按规要求设防护栏杆和安全网。 长度符合物体坠落半径要求，宽度大于建筑物进出口两侧各500 mm。 安全通道 防护棚采用双层硬防护，两层之间距离为600～800mm。 钢管立杆、扫地杆、剪刀撑等搭设符合要求。 有无挂安全标志、宣传标语，是否整齐美观。 五临边 阳台边 楼层边 楼梯边 基坑边 屋面边 用φ48钢管设两道防护栏杆；高分别为500㎜、1000㎜； 并刷红白相间油漆。 是否就近防护，有无将窗台、阳台防护设在门口的现象。 是否1处1防护，有无出现类似将入户门封闭， 其他临边（阳台、窗台）防护空档的现象。 悬挑主梁（型钢、钢管）、扣件材质符合规要求 钢丝绳、U形扣、预埋锚环、楔子等规格、质量、数量、安装主体立面 固定符合要求。 水平悬挑 悬挑长度、垂直距离、主梁、次梁间距符合要求， 防护棚 搭设符合方案要求。 挡板、竹串板、九层板（竹胶板）等材质、安装严密牢固。 钢筋棚 钢管立杆、扫地杆、剪刀撑等搭设符合要求。 木工棚 机械用电线路、配电箱等质量、安装符合规要求。 搅拌机棚 有无挂安全标志、宣传标语，是否整齐美观。 防护棚采用双层硬防护，两层之间距离为600～800mm。 符合 要求 整改后 符合要求 不符合 要求 三宝 各类防护棚 施工单位验收结论： 项目经理： 验收日期： 监理单位验收结论： 总监： 验收日期： . ... .c

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基坑及边坡检查验收记录

工程名称 施工单位 序号 检 查 项 目 浏阳市淳口镇船头小学生活服务楼 华阔建筑工程 检 查 记 录 基础施工无支护方案 1 施工方案 施工方案针对性差不能指导施工 基坑深度超过5m无专项支护设计 支护设计及方案未经上级审批 2 保 证 项 目 临边防护 深度超过2m的基坑施工无临边防护措施 临边及其它防护不符合要求 坑槽开挖设置安全边坡不符合安全要求 坑壁支护 特殊支护的作法不符合设计方案 支护设施已产生局部变形又未采取措施调整 基坑施工未设置有效排水措施 排水措施 深基础施工采用坑外降水，无防止临 近建筑危险沉降措施 积土、料具堆放距槽边距离小于设计规定 5 坑边荷载 机械设备施工与槽边距离不符合要求，又无措 施 上下通道 人员上下无专用通道 设置的通道不符合要求 挖土机作业时，有人员进入挖土机作业半径 7 一 般 项 目 土方开坑 挖土机作业位置不牢、不安全 司机无证作业 未按规定程序挖土或超挖 未按规定进行基坑支护变形监测 8 基坑支护 未按规定对毗邻建筑物和重要管线和 道路进行沉降观测 结 果 （合格、不合格） 3 4 6 施工单位验收结论： 项目经理签名： 年 月 日 监理单位验收结论： 监理工程师签名： 年 月 日 . ... .c

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建筑起重机械设备和自升架及临建设施检查验收记录

施工单位 建设单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 检查项目 吊篮超高限位 吊篮、停靠保险装置 卷扬机、绳筒保险 缆风绳 钢丝绳 楼层卸料平台防护 吊盘 架体 传动系统 吊篮进料口防护 上下联络信号 架体基础 附墙装置 超重把杆 现场宿舍及办公室 生活设施 消防设施 结构安全性 临时搭设工棚 华阔建筑工程 浏阳市工务局 监理单位 检查容 超高限位灵敏可靠 经测试后，吊篮停靠保险装置灵敏可靠 按高度20m以下设一组，每增高10m增高一组，角度45°～60°，地锚连接牢固，绳卡符合要求 天福项目管理 验收结论 工程名称 浏阳市淳口镇船头小学生活服务楼 卷扬机前后固定牢固，受力后无移位现象，绳筒保险装置有效 如有断丝、磨损应在标准容许围，无锈蚀、不拖地，过路保护、 绳卡符合要求 有可靠防护，平台板铺设严密 有安全门，二侧档板高度1m以上，焊接牢固，底板铺设严密 垂直度1/1000，架体的平撑、斜撑齐全，不得弯曲，连接牢固， 架体围护网按要求设置 吊篮非工作状态时绳筒上的钢丝绳不少于3圈，绳端固定牢靠， 第一导向轮与绳筒距离符合要求 按规定三面搭防坠棚，架体高度超过30m时，应搭设双层防坠棚 楼层层数标志清楚齐全，有联络信号 基础按井架高度、载重量、是否装设超重把杆等进行设计和施工，有隐蔽工程验收记录 按井架、龙门架的高度、超重量，确定附墙要求，首道附墙不超过9m 把杆高度不得超过井架顶部，把杆底部要高出工作面，把杆设有保险绳 搭设位置是否合理、结构是否符合规、 围挡材料是否合格、围挡是否延周围设置 施工现场是否存放易燃、易爆、、有毒物品 搭设位置、原材料、梁柱等质量是否符合要求 材料是否合格、搭设是否符合要求 监理单位验收结论： 总监签字： 年 月 日 年 月 日 施工单位验收结论： 项目经理签字： . ... .c

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临时用电及小型机具安全验收表

项目名称：浏阳市淳口镇船头小学生活服务楼 施工单位：华阔建筑工程 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 验收容 施工组织的编制、审核、审批、签字手续是否符合要求； 临电是否及时组织验收，临电的档案是否建立； 是否采用TN-S接零保护系统； 是否采用“三级”配电系统； 是否采用“两级”漏电保护系统； 每台设备是否有专用的开关箱； 电缆、导线的配置与敷设是否符合要求； 高压电线与外架空线路安全距离和防护情况； 配电箱的电器装置是否符合规要求。 提升机、脚手架等防雷接地是否可靠； 搅拌机和拉丝机等操作棚是否符合要求； 小型机具设备必须进行进场前的验收； 传动部位必须设置防护罩； 监理单位验收意见： 总监： 日期： 验收情况 施工单位验收意见： 项目经理： 日期：

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