姓 名 性 别 出 生 民族 入学 政治面貌 年月日 时间 组 织 单 位 时 间 活 动 内 容 或主管教师 09.8.20 09.10.1 新生军训 国庆期间家乡社会实践 参观雷达站 火车站公益活动 德育处 团委 德育处 德育处 学生用铅笔填写合计时间 9天 班主任（签章） 高一时班主任姓名 10.7.15 暑假与大学生面对面 社区宣传活动 山河路清扫垃圾活动 野外踏青 烈士陵园扫墓活动 德育处 团委 德育处 团委 年段 德育处 团委 团委 第一学年第二学年 10.3.21 10.5.1 10.10.1 11.1.1 11.3.2 11.4.2 学生用铅笔填写合计时间 7天 班主任（签章） 高二时班主任姓名
组 织 单 位 时 间 活 动 内 容 或主管教师 班主任（签章） 第三学年 合计时间 鉴定 班主任（签章） 学校（签章） 年 月 日
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