承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程名称 桩号及部位 项次 1 检验项目 规定值或 允许偏差 不小于设计值 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 用尺量每边各量1处，共4点 基底平面尺寸（mm） 土质 2 基底标高 （mm） 石质 ±50 用水准仪测5-8处 +50，-200 轻型触探或监理工程师同意的其它方法 3m直尺检查3~5处 3 基底承载能力（MPa） 符合设计 要求 50 (参照土沟-注) 4 平整度（mm） 外观检查： 自检意见： 质检工程师： 日期： 监理员意见： 监理员： 日期： 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日期: 承包人技术负责人： 日期：
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