工程名称：XXXXX 施工标段：XXX-X标 编号： 致 XXX （项目监理机构）： 根据施工合同和设计文件的要求，我单位已完成 XXX隧道正洞DK1234+123～+456段二次衬砌 工程并自检合格，报请检查。 附件：自检资料。 施工单位（章） 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师（签字） 日 期
XXXX铁路
衬砌模板检验批质量验收记录表
04010401口口口口
单位工程名称 XXX 分部工程名称 衬砌 分项工程名称 模板 施 工 单 位 XXXX 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 验收部位 项目负责人 《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 DK1234+123～+456 XXX 1 模板台车、移动台架要求 主 控 2 模板安装要求 项 目 3 衬砌承重模板及支架拆除 模板台车、移动台架是按设计要求制作，具有足够的强度、刚度，符合要求。 模板稳固牢靠，接缝严密，无漏浆现象。模板与砼第7.2.2条 接触面已清理干净并涂刷了隔离剂，模板内无积水和杂物，符合要求。 第7.2.1条 第7.2.3条 封顶和封口混凝土强度达到设计强度70%拆除，符合要求。 混凝土强度大于2.5Mpa拆除，拆除后棱角无受损，符合要求。 -5 -2 -4 +4 +13 +6 +1 -9 +7 +7 1 2 +7 +7 1 / +6 / 2.3 / -4 -12 -6 -9 +2 +2 3 1 -8 -7 4 / +1 / 3.5 / +11 -12 -8 -3 +7 +7 1 4 -8 +7 3 / +3 / 4.6 / -9 -5 -7 -9 +1 +4 1 2 +7 +3 / / / / / / 1 非承重模板及支架拆除 第7.2.4条 模 板 安 装 2 一般项目 允 许 偏 差 边墙脚 ±15 起拱线 ±10 拱顶 +10 +8 0 5 +4 2 3 +9 -4 7 / 模板表面平整度 （mm） 相邻段表面高低差 预 留 孔 洞 ±10 允 许 3 偏 差 中心线位置 10 尺寸 +10 +1 0 5 / 1.5 / （mm） 预埋件中心线位置 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 XXX铁路
混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
04010403口口口口
单位工程名称 XXX 分部工程名称 衬砌 分项工程名称 混凝土 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 水泥 第4.6.1条 试验报告1份：编号-SN-20160409,质量合格。 试验报告2份：编号J0-XGL-20160412； -20160501，质量合格。 试验报告2份：编号-20160413； 20160502,质量合格。 试验报告2份：编号0160401； JJ-20160402,质量合格。 试验报告2份：编号0160405； 0160501,质量合格。 / 试验报告 1 份，编号：WS28212，质量合格 配合比报告一份，编号：MPHB-201601003，合格 / 测定2次，坍落度为：200 mm,195mm，符合验标要求。 水泥、粉煤灰、外加剂、拌合用水的称量偏差小 2 细骨料 第4.6.2条 3 粗骨料 第4.6.3条 主 4 外加剂 控 项 5 掺和料 目 6 碱活性骨料总碱含量 7 拌合用水 8 配合比设计 第4.6.4条 第4.6.5条 第4.6.6条 第4.6.7条 第4.6.8条 9 其他特殊混凝土原材料检验项目： 一般项目 1 坍落度 第4.6.13条 2 原材料称量允许偏差 第7.4.18条 于1%，粗、细骨料的称量偏差小于2%，符合验标要求。 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 XXX铁路
衬砌混凝土（施工）检验批质量验收记录表(Ⅱ)
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单位工程名称 分部工程名称 衬砌 分项工程名称 混凝土 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 DK 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 衬砌混凝土强度等级 主 控 项 2 衬砌厚度 目 3 超挖回填 4 施工缝处理 5 混凝土运输灌注要求 6 混凝土养护 7 特殊混凝土试件留置 1 施工配合比 一 般 项 2 进水孔、泄水孔、泄水槽 目 3 混凝土外观质量 4 混凝土外平面位置 留置标准养护试件 组，报告编号为： ，强度等级为： Mpa。 第7.4.9条 留置同条件养护试件 组，报告编号为： ， 强度等级为： Mpa， 符合设计要求。 第7.4.10条 衬砌厚度为30cm，各部尺寸符合设计要求。 第7.4.11条 超挖采用同等级混凝土回填，符合要求。 第7.4.12条 按施工方案施工，符合设计要求。 第7.4.13条 运输灌注时间不超过砼初凝时间，符合要求。 第7.4.14条 洒水养护，有养护记录2份，符合规定。 第7.4.15条 / 水泥：粉煤灰：细骨料：粗骨料1：粗骨料2：减水剂：水第7.4.17条 =1.00:0.33:2.93:1.07:2.49:0.013:0.34，符合规定。 第7.4.19条 / 表面密实平整、颜色均匀，无蜂窝、空洞、疏松、第7.4.21条 麻面和缺棱掉角等缺陷，符合规定。 ±10 -2 +5 -1 -3 +9 形尺寸允垂直度(‰) 许偏差（mm） 拱部高程 平整度 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 2 +30 0 15 1.5 +6 5 1.3 +16 2 0.6 +20 5 0.5 +12 8 1.7 +15 6 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 XXX铁路
施工缝与变形缝处理检验批质量验收记录表
04010503口口口口
单位工程名称 分部工程名称 防水和排水 分项工程名称 施工缝与变形缝处理 验收部位 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 中埋式橡胶止水带，规格为：400mm×10mm,l 止水条、止水带的品种、规格、 性能及质量 合格证1份，编号：XXXX ,试验报告1份，编第8.4.1条 号：XXX，背贴式橡胶止水带，规格为：300mm×6mm,合格证1份，编号：XXXX ,试验报告1 份，编号：XXX，质量合格。 2 施工缝位置 第8.4.2条 避开裂隙水较多地段，符合设计要求。 主控项目 3 变形缝位置、宽度、构造型式 第8.4.3条 / 4 施工缝防水施工工艺要求 环向施工缝采用中埋式橡胶止水带及背贴第8.4.4条 式止水带；纵向施工缝采用涂刷水泥基渗透结晶型防水涂料，符合设计要求 第8.4.5条 / 5 变形缝防水施工工艺要求 6 施工缝、变形缝防水效果 第8.4.6条 防水效果良好，无渗漏，符合设计要求。 一般项目 1 施工缝、变形缝施工要求 2 施工缝、变形缝表面质量 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 第8.4.7条 缝内干燥，清除杂物和积水，符合要求。 第8.4.8条 缝宽均匀，填塞密实，符合要求。 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 XXX铁路
防水板检验批质量验收记录表
04010504口口口口
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 防水和排水 防水板 验收部位 项目负责人 《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003 施工单位检查评定记录 EVA防水板，规格为21m×3m×1.5mm,合格证1份，监理单位 验收记录 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 l 防水板及复合材料的材质、 性能、规格 编号：GH- 20160301-4，试验报告1份，编号：第8.5.1条 CRE-16030142；土工复合材料，规格为350g/m2，合格证1份，编号：20160113，试验报告1份，编号：CRE-16010098；质量合格。 主控项目 — 般 项 目 2 防水板焊接质量 第8.5.2条 双焊缝焊接，牢固、无渗漏，符合规定。 防水板留有余量，挂吊点（梅花型布置）。环向铺 3 防水板铺设范围和铺挂方式 第8.5.3条 设先拱后墙，下部防水板压住上部防水板,符合设计要求。 1 铺挂防水层对基面要求 2 焊缝外观质量 3 防水层铺挂要求 4 焊缝宽度 第8.5.4条 基面坚实、平整、圆顺、无漏水现象，基面阴阳角处为半径大于10cm的圆弧，符合规定。 第8.5.5条 焊缝无漏焊、假焊、焊焦、焊穿现象，符合要求。 第8.5.6条 与基层固定牢固，无绷紧和破损现象，符合要求。 第8.5.7条 每一单焊缝宽度不小于1.5cm，符合设计要求。 搭接宽度允许偏差 -10mm -6 -7 -3 -9 -2 -4 -5 -1 -8 -2 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日
XXX铁路
涂料防水层检验批质量验收记录表
04010505口口口口
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 防水和排水 涂料防水层防水 验收部位 项目负责人 《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003 施工单位检查评定记录 水泥基渗透结晶型防水涂料，合格证1份，编号：监理单位 验收记录 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 l 防水层材料要求 第8.6.1条 15072606，试验报告1份，编号：CRE-15080110；质量合格。 主控项目 — 般 2 防水层材料配合比 3 防水层厚度 4 细部处理 1 防水层施工基底要求 第8.6.2条 符合设计要求。 第8.6.3条 针测法检测3处，防水层的平均厚度为2.2mm，符合设计要求。 第8.6.4条 符合设计要求。 第8.6.5条 涂料防水层的基层牢固，基面洁净、平整、基层阴阳角做成圆弧形，符合设计要求。 项 目 2 防水层涂刷要求 第8.6.6条 涂料防水层与基层粘结牢固，表面平整、涂刷均匀，无流淌、皱折、鼓泡等缺陷，符合验标要求。 3 保护层要求 第8.6.7条 / 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日
XXX铁路
盲管(沟)检验批质量验收记录表
04010507口口口口
单位工程名称 分部工程名称 防水和排水 分项工程名称 盲管（沟） 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 验收部位 侯永和 项目负责人 《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003 施工单位检查评定记录 HDPE80/67双壁打孔波纹管，合格证1份，编号：监理单位 验收记录 主 控 项 目 盲管(沟)材料质量 第8.8.1条 15-1112-100，试验报告1份，编号：WS31712；质量合格。 采用C15无砂砼排水体，配合比选定报告1份， 2 反滤层沙石料径和含泥量 第8.8.2条 编号： HNTPHB-201505007，符合设计和验标要求。 3 盲管(沟)布置 第8.8.3条 纵向盲管设置两侧墙角，符合设计要求。 盲管结合衬砌一次施工，土工布包裹、防水板 4 盲管(沟)施工要求 第8.8.4条 隔离，无混凝土或压浆浆液浸入盲管堵塞水路，符合规定。 5 盲管(沟)综合排水效果 第8.8.5条 排水效果良好，符合要求。 隧道两侧墙角外侧纵向设置HDPE80/67双壁打 1 盲管(沟)构造 第8.8.6条 孔波纹管，每两条环向施工缝之间设置一段与隧道侧沟连通，符合设计要求。 一般项目 2 盲管(沟)成型尺寸 第8.8.7条 尺寸为Ф80，符合设计要求。 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日
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