家庭经济困难学生认定申请书

某区家庭经济困难学生认定及资助申请表

( 年 期）

姓 名 身份证 号 码 详细通 讯地址 性别 家庭 人口 □城镇 □农村 学费标准 出生年月 手机号码 邮政编码 家长手机号码 代管费元/年 标准 学校： 专业： 年级： 班级： 籍贯 元/年

学生 基本 情况 户口性质 学生缴费 申请资助类别 姓名 家庭 成员 情况 住宿费元/年 标准 □ 免保教费 □ 义教一补 □ 免学费 □ 助学金 □ 其它 年龄 与学生关系 工作或学习单位 职业 年收入（元） 健康状况 特殊 群体 类型 影响 家庭 经济 状况 其他 有关 信息 □1.建档立卡贫困家庭学生 □2.最低生活保障家庭学生 □3.特困供养学生 □4.事实无人抚养儿童 □5.重点优抚对象子女 □6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女 □7.城市低收入家庭子女 □8.城镇困难职工子女 □9.边缘户家庭学生 □1.家庭人均年收入： 元。 □2.家庭遭受自然灾害情况： 。 □3.家庭遭受突发意外事件： 。 □4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 □5.家庭成员失业情况： 。 □6.家庭欠债情况： 。 □7.其它情况： 。 （注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。） 承诺内容： 个人 承诺 学生本人 （或监护人） （注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，签 字 如有虚假，愿承担相应责任。”） 年 月 日

- 1 -

贫困等级： 班级 评议 推荐 A.家庭经济特别困难 □ B.家庭经济困难 □ C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难 □ 资助建议： □免保教费_____元 □义教一补_____元 □免学费______元 □助学金______元 □其它（兜底） _________元 （教育扶贫救助基金 ） _________元 陈述理由： 班主任签字： 年 月 日 年级 审查 意见 经班级评议小组推荐、本年级组认真审查并公示 个工作日后， □ 同意班级评议小组意见。 □ 不同意班级评议小组意见，建议调整为： ； 调整理由： 。 年级组长签字： 年 月 日 校级 认定 意见 经学生所在年级提请，经学校认定小组核实并公示 个工作日后，  同意班级、年级评审意见。 □ 不同意班级、年级意见。决定调整为： ； 调整理由： 。 校长签字（加盖公章）： 年 月 日

- 2 -