学校： 院系： 专业： 年级： 班级： 基本情况姓 名 身份证号 码 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 性 别 家庭人口 出生年月 家长手机号码 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 手机号码 籍 贯 家庭通讯信息 家庭成员情况特殊群体特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 类型 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。 家庭人均年收入 元。 影响家庭经济 状况有关信息 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 个人承诺注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否； 承诺内容： 学生本人(或监护人)签字
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