工程名称： 编号： 致：（主管部门和建设单位） 由（施工单位）施工的（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为：的《监理通知单》或《工程暂停令》，施工单位拒不整改或不停工。 特此报告 附件： □监理通知单 □工程暂停令 □其他： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年月日 注：1.本表一式四份，主管部门、项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
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