申请人
姓 名 年龄 性别
与患者关 系 本人 家 庭
人 口 2人
家 庭 人
均年收入 无
家 庭 住 址
申请救助理由：
我叫xxx，女，汉族。因意外摔伤导致终身残废（一级）。
残疾证号：330 324 xxxx xxxx xxxx xx
临床诊断结论：
蛛网膜下出血；脑室出血；梗塞性脑积水；肺部感染；败血症；尿路感染等。
救治医院及费用开销：
首救，xx医科大学附属第一医院（开销：250734.69元，收费票据1张）
转入，中国人民解放军xxxx医院（开销：1391月21日21时 转出时间：3月25日10时
转入，中国人民解放军xxxx医院
转入时间：3月25日15时 出院时间：6月3日11时
家庭成员：
xxx 女 患者 卧病在床 瘫痪 无收入
xxx 男 患者丈夫 照顾妻子 务农 年收入3000元
情况说明：
民妇xxx，因意外造成终生残疾，生活不能自理，再无站起来的机会，现在卧床等死，苦苦挣扎。家中经济早已是一贫如洗，债台高筑。丈夫戴成福年老体弱，为了照顾我，快70岁的人了还要去帮别人家地里做零活赚点生活费贴补家用。
近40万的直接医疗费用开销，虽说医保部门给予了16万的报销，但余下24万东拼西凑的债务，让我们这一对老夫妻如何是好。如果说不是因为我家老头子倔强的脾气，他从不愿亏欠别人，特别是这些困难时愿意帮助我们的好心人，我们还不如一死解脱。
尊敬的各级政府领导，请可怜可怜我们这一对无依无靠的老夫妻，给予恩赐一部分医疗费用补助，让我们不要在良心上亏欠哪些帮助过我们的人太多。今生今世我再也站不起来了，如果有来世我愿意做牛做马也要报答各位的大恩大德。
万望可怜，尽发慈悲之心，万谢！
申请人签名：xxx
xxxx年 x 月 xx 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容