申报单位：单位编码：开户银行： 单位填表人：联系电话：账号： 姓名 性别 出生 日期 用工 形式 参加生育保险时间 身份证 计划生育服务证号 独生子 女证号 申报生 育项目 享受规定产 假 流产 （引产）时间 申报 次数 出生医学证明 婴儿出生日期 顺产□剖腹产□看护假□ 胞(胎)数 90天□ 105天□ 125天□ 140天□ （3个月） （3.5个月） （4.17个月） （4.67个月） 流产 （引产） 医院 已生育胎数 未育□第一胎□第二胎□ 单位 申报 意见 负责人：年月日 注：1、单位在女职工生育之日起十二个月内或流产（引产之日）起三个月内申报； 2、申报生育待遇时，需提供女职工《身份证》、《计划生育服务证》、《出生医学证明》、
《独生子女证》、《住院收费收据》的原件及复印件。
剖腹产、多胞胎、死胎引产的需提供医院证明及病历的原件及复印件； 3、申报流产（引产）待遇时。需提供女职工《身份证》、医院《流产（引产）证明》、
医疗费用单据的原件及复印件和单位出具女职工计划生育情况证明书； 4、提供的所有资料请用A4纸复印。
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