汕头市职工生育保险待遇申报表(2019)

申报单位：开户名称：单位代码：开户银行：联系电话：银行账号：

姓　名身份证号　码计划生育服务证号医院名称医疗费金 额性别出生年月生育日期/计生手术时间出生医学证明号码医院等级票据单张参加生育保险时间怀孕周数胞胎数是否异地生育生 育顺产□ 难产（剖宫产）□ 男职工配偶生育医疗费□医疗费生 育申报生育津 贴待遇项目计划生育手术费 用生育津贴□　　流（引）产津贴□人工流（引）产术□输卵管结扎术□　 输精管结扎术□　 输卵管复通术□输精管复通术□　 放置或取出宫内节育器□单位申报意见经办人：　　　　　 负责人：　　　　　　　 年　　月　　日（盖章）说明：1、用人单位应在职工（职工配偶）生育、流（引）产或计划生育手术的次月起1年内申报；生育时累计缴费未满12个月的，应在缴费满12个月后的1年内申报；

2、申报生育保险待遇时，需提供职工社保卡或《身份证》、门诊和住院收费收据、医疗费用明细清单、《疾病证明书》、出院小结原件，产假期间垫付生育津贴的凭证原件和复印件；

3、申报流（引）产待遇、计划生育手术费用时，需提供职工社保卡或《身份证》、相关手术证明书、产假期间垫付生育津贴的凭证原件和复印件，门诊和住院收费收据、医疗费用明细清单、《疾病证明书》、出院小结原件或门诊病历原件和复印件；

4、生育时累计缴费不满12个月的，需同时提供劳动合同/招录证明、职工就业期间的工资支付凭证、用人单位营业执照/登记证书/机构代码证；

5、异地生育的应提供《汕头市职工生育保险异地生育情况登记表》,到异地非定点医疗机构就诊的,还需到异地生育医疗机构进行确认；

6、本市户籍职工在非本省医疗机构生育的,需提供《出生医学证明》；非本市户籍参保人在申请生育保险待遇时，需提供《出生医学证明》和《计划生育服务证》（或《广东省生育登记证明》；7、职工未就业配偶申报待遇，需签订《申领职工生育保险待遇承诺书》；8、提供的所有资料请用A4纸复印；9、此表于2019年1月1日启用。