以直立性血尿、蛋白尿为表现的胡桃夹综合征1例

芮物与人　２０１４年９月第９期　第２７卷　总第３２１期　Ｍ　ｄｉｃｉｎ　８Ｌ　ｐｅ０ｐ１ｅ　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１４　Ｖｏｌｕｍｅ　２７　ＮＯ．９　２３９　以直立性血尿、蛋白尿为表现的胡桃夹综合征１例　张福春王金洲　（唐山军分区休干所　河北　唐山关键词：胡桃夹综合征；左肾静脉　【中图分类号］Ｒ４５３　【文献标识码】Ａ　【文章编号］１００２—３７６３Ｉ　２０１４）０９—０２３９一Ｏ１　０６３０００）　病历摘要患者，男，１８岁，本部战士，因出早操后上厕所发现尿呈洗肉水样改　运动，适当休息，加强营养，增加体重，必要时住院手术治疗　讨论：胡桃夹综合征又称左肾静脉压迫综合征，它是左肾静脉行经腹主动脉与　变来我部就诊。该患者，身高１　７８ｃｍ，体重６０ｋｇ，属于瘦长体型，主诉出早操后，上　肠系膜上动脉所形成夹角时受压而引起的临床现象，常表现为直立性血尿或蛋白　厕所发现尿呈洗肉水样改变，身体无别的不适。询问患者，平时体健，无传染病　史，无特殊家族史。查体：Ｔ３５．８℃，Ｐ６８次／分，ＢＰ１１０／７０毫米汞柱，　眼睑部无水　尿，腰腹痛或精索静脉曲张。左肾静脉行经腹主动脉与肠系膜上动脉所成夹角注　肿，头颈部未发现异常。腹部平软，无压痛，未触及包块，肝脾不大，肠鸣音正常，　入下腔静脉，通常此夹角４５。一６０。，有脂肪、淋巴结及腹膜等组织充填，所以正常情　双下肢无凹陷性水肿　心肺昕诊无异常。实验室检查；尿常规蛋白尿（＋＋＋），　况下，左肾静脉不受压迫，但在某些情况下可以受压，如１、青少年青春期身高迅速　红细胞（＋＋）；血常规正常；血沉正常；抗Ｏ正常；肝功能、肾功能结果正常。盆腔　增长而成瘦高体型，椎体过度伸展造成左肾静脉受压迫；２、腹腔脏器下垂；３、直立　影像检查未发现输尿管及尿道结石。随嘱返回单位休息，门诊随诊。次日早上该　活动时腹腔脏器因重力牵拉肠系膜上动脉；４、肠系膜上动脉起始部脂肪组织减　该夹角变小可影响左肾静脉血流动力学，造成左肾静脉淤血扩张，引流人左肾　患者又门诊就诊，主诉早操训练后尿呈洗肉水样改变，随以“血尿原因待查”收入　少；院，嘱卧床休息。１日后复查尿常规未发现异常，尿三杯检查正常，２日后２４小时　静脉之血管发生淤血或侧支循环，从而引起一系列病理生理变化。胡桃夹综合征　１、监测，因为青少年随着体格的发育可以自愈；２、开放性　尿蛋白定量检查示：蛋白４８毫克／２４小时。后又反复检查尿常规发现，用晨尿检　的治疗目前有４种方法：包括左肾静脉移位术、肠系膜上动脉移位术；３、支架术；４、化学药　查的结果正常，下午的尿检查示有红细胞、尿蛋白。为明确诊断，随嘱其到上一级　外科手术治疗，医院检查，腹部Ｂ超检查结果示：左肾静脉粗细不一，最宽处９．６ｍｍ，最窄处５　物腐蚀法；本例患者为一瘦高发育期男战士，既往无任何症状，在进行了大量运动　ｍｍ，最窄交界处位于腹主动脉与肠系膜动脉之间，管壁光滑，官腔清晰，未见异常　后出现血尿来就诊，最后超声确诊，结合患者的具体情况选择让其门诊随诊观察，　回声。提示：左肾动脉内径正常，血流速度快。左肾静脉内径增宽。符合胡桃夹。　必要时住院行手术治疗。　最后诊断：以直立性血尿、蛋白尿为表现的胡桃夹综合征。嘱门诊随诊，避免剧烈　老年２型糖尿病并发急性心肌梗死５８例临床分析　张立　裴文彬　（云南省第一人民医院急诊内科　云南　昆明　６５ＯＯ３２）　摘要：目的：了解老年２型糖尿病（２一ＤＭ）并发急性心肌梗死（ＡＭＩ）的临床特点及处理。方法：采用临床对比方法对５８例老年２一ＤＭ和６５侧非糖尿病（ＮＤＭ）并发　ＡＭＩ的患者进行分析。结果：２一ＤＭ患者无痛性心肌梗死的发生率（４１．３８　）较ＮＤＭ者发生率（１３．８５　）高（Ｐ＜０．００５＞，严重心律失常的发生率（６３．７９　）及病死率（２９．　３１　）均明显高于ＮＤＭ者（３９．６６　和１　３．８５）（ｐ（０．００５）　主要死因为泵衰竭，心跳骤停，多脏器衰竭。结论：老年２一ＤＭ并发ＡＭＩ较ＮＤＭ的ＡＭＩ患者病情重，预后差。　处理上应及早检测，避免感染，及时有效地治疗各种并发症。　关键词：糖尿病；心肌梗死；老年人．　【中圈分类号］Ｒ４５３　【文献标识码】Ａ　【文章编号］１００２～３７６３Ｉ　２Ｏ１４）０９—０２３９—０１　～５天　死亡原因：泵衰竭９例，心脏骤停５例，多脏器衰竭３例。对照组死亡９例，　ｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｃｔｉｏｎ，ＡＭ１）又是ＤＭ的一个严重并发症。老年２型糖尿病（２～ＤＭ）患者　病死率１３．８５　，发生于人院后１～５９天。死亡原因：泵衰竭５例，心脏骤停３例，多　并发急性心肌梗死发生率高，其临床表现复杂、多变、预后差，不同于非糖尿病　脏器衰竭１例。两组比较ＤＭ组病死率高于对照组（Ｐ＜０．０５），死亡原因无明显　（ＮＤＭ）患者　为提高对本病的认识，现将我院２０１１年至２０１３年收治的５８例老年２　差异　ＤＭ和６５例ＮＤＭ并发ＡＭＩ的患者进行临床对比分析　３讨论　１临床资料　近年来，随着人们生活水平的日益提高，老年２型ＤＭ患者日益增多，长期高血　１．１一般资料：选取老年２一ＤＭ并发ＡＭＩ患者５８例，年龄６５．７士７．５岁，男２３　糖多有脂代谢紊乱，动脉硬化进程加速，故老年ＤＭ患者的心脑、肢体血管易受累，其　例，女３５例，病程１～２２年，平均空腹血糖值７．２８～１３．８５ｍｍｏｌ／ｌ。另设同期住院的　ＡＭＩ发生率明显高于非糖尿病病人　］　ＡＭＩ是ＤＭ患者的死亡的主要原因之一口］，　６５例非糖尿病老年ＡＭＩ患者做对照，年龄７１士１２．５岁，男４５例，女２０例　所有病　ＤＭ患者一旦发生ＡＭＩ有以下特点：（１）无痛性ＡＭＩ发生率高。ＤＭ由于周围神经　例均于人院后２４小时内抽血检测空腹血糖（ＧＳ），甘油三酯（ＴＧ）、胆固醇（ＴＣ），肌酸　病变、感觉神经受损及潜在的脑血管病存在，对疼痛敏感性下降，以致ＡＭＩ时出现无　磷酸激酶（ＣＰＫ），肌酸磷酸酶同工酶（ＣＰＫ—ＭＢ）　痛或轻痛，症状常不典型，易误诊而延误治疗　（２）心律失常发生率高，由于ＤＭ患者　１．２诊断标准：２一ＤＭ按１９９７年ＷＨＯ诊断标准，并排除由于ＡＭＩ引起的一过　长存在心交感神经非均质性损害，心交感神经支配失衡，导致ＱＴ问期延长，以至心　性应激性血糖增高。ＡＭＩ的诊断条件符合下列二项以上；持续而严重的胸骨后或心　脏易损期延长，持久的室性心律失常及过早去极化的可能性增加，病变加重还可使室　前区疼痛发作或以心衰、休克、心律失常为发病时的主要表现，心电图检查显示有　颤的阈值降低，最终易发生严重的心律失常及死　］。（３）泵衰竭发生率高，且多为难　ＡＭＩ的典型改变及演变过程；血清心肌酶谱异常升高符合酶峰曲线的演变。　治性心衰，由于ＤＭ患者受累的冠状动脉常为多支，呈弥漫性改变，一旦发生ＡＭＩ，　糖埭病（Ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ，ＤＭ）是老年人的多发病，急性心肌梗死（ａｃｕｔｅ　ｍｙｏ—　１．３治疗方法：按ＡＭＩ常规处理，卧床休息；吸氧、镇静止痛、抗凝、扩血管、保护　其范围往往较无ＤＭ患者大“］　同时，由于糖尿病导致的心肌病变及脑神经损害所　心肌、积极防治继发症、合并症等　２～ＤＭ患者均给予ＤＭ饮食，在急性期均应用　致的潜在心功能不全，致使泵衰竭的发生率高。（４）ＤＭ患者常合并高血压或继发感　胰岛素治疗，病情稳定后逐渐过渡到口服磺酰脲类和（或）双胍类降糖药物维持。　染，使病情难控制，Ｉ临床死亡率较高。　２结果　老年２型ＤＭ常起病缓慢，缺乏明显的“三多一少症状”，易漏诊，部分患者可因　２．１两组主要临床表现｝见表Ｉ。ＤＭ组无痛性ＡＭＩ、严重心律失常（偶发房早及　冠心病首诊。ＤＭ患者易感染，而感染可加重ＤＭ的病情，促发动脉粥样硬化及微血　室早以外的较严重的心律失常）、急性肺水肿、感染的发生率均较对照组高（Ｐ＜０．　管病变，加之血粘度增加易诱发ＡＭＩ。因此，早期诊断，有效控制血糖并防治多种感　００５），心源性休克、多脏器衰竭的发生率，两组之问无显著差异（Ｐ＞Ｏ．０５）。　染，是减少ＤＭ的心血管并发症和防止ＡＭＩ发生的重要手段。当ＤＭ发生ＡＭＩ时，　表１　两组临床表现比较［例数（　）］　应早期识别，及时处理，除按ＡＭＩ常规处理外，应使用适量胰岛素治疗，控制不正常　的糖耐量能降低异常的糖化血红蛋白，改善心肌能量代谢和缺血，保护心肌电生理稳　定，以减少心脏并发症及纠正酸中毒，在治疗过程中应避免引起低ｍ糖，保持血糖稍　高正常水平即７．２８～７．８４ｍｍｏｌ／１为宜　］。口服降糖药（磺脲类）有减弱心肌收缩力，　注：两组比较－ｙ：ｐ＜０．０１　增加心肌传导纤维自律性致心律失常，而胰岛素却很少发生。此外，ＤＭ患者ＡＭＩ　２．２梗死部位和范围的比较：ＤＭ组：局限性前壁１５例，广泛前壁９例，下壁７　易发生多脏器衰竭、治疗困难，预后差。所以ＤＭ并发ＡＭＩ的病人，应及早进行心　例，正后壁５例，下壁＋正后壁８例，下壁＋右室梗死３例，广泛前壁＋下壁５例，其　电、血液动力学、代谢等方面的监护，避免感染，及时处理各种并发症，以降低病死率　它６例。对照组：局限前壁２２例，下壁１ｏ例，广泛前壁８例，局限性前壁＋下壁＋正　参考文献　后壁３例，心内膜下心肌梗死５例，下壁＋右室梗死２例，其它１５例。　［１３　ＳｃｈａｆｆｅｒＳＷ．ＣａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙａｓｓｏｉａｔｅｄＷｉｔｈｎｏｉｎｓｕｌｉｎ－－ｄｅｐｅｎｄｅＤｔｄｉａｂｅｔｅｓ．Ｍｏｌｃｏｌ１．　明显差异。　ｏｃｈｅｍ，２０１１，１０７（１）：１　２．３实验室检查指标比较：见表２，两组经ｔ检验，除ＣＰＫ和ＣＰＫ—ＭＢ外，均有　Ｂｉ［２］蒋国彦主编。实用糖尿病学，第一版，北京：人民卫生出版社，２Ｏｌ２：２６９～３５１。　表２　两组实验室检查指标比较　［３］Ｋａｈｎ　ＪＤ，Ｓｉｓｓｏｎ　ＪＣ，Ｖｉｎｉｌｅ　ＡＬ．ＱＴ　ｉｎｔｅｒｖａｌ　Ｐｒｏｌｏｎｇａｔｉｏｎ　ａｎｄ　Ｓｕｄｄｅｎ　Ｃａｒｄｉａｃ　ｄｅａｔｈ　ｉｎ　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ａｎｔｏｎｏｍｉｃ　ｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ　Ｍｅｔａｂ，１９８７，６４｝７５１～７５４．　［４］Ｖａｌｓａｎｉａ　Ｐ．Ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ａｎｄ　ｎｏｏｎ—ｄｉａｂｅｔ—ｉｃ　ｐａ—　ｄｅｎｔｓ．Ａｍ　Ｈｅａｒｔ１，２０１１，１２（３，ｐａｒｔ　１）；６９５．　注：与对照组比较：　ｐ（０．０５，＊＊ｐ＜０．０１　［５］朱禧星，张维仁，何德华，等，子Ｂ细胞功能和胰岛素受体科学研究性探讨中一老　２００７，３（４）：２０８。　２．４两组住院死亡情况比较：ＤＭ组死亡１７例，死亡率２９．３１％，发生于入院后１　年糖尿病诊断和治疗，中华内分泌代谢杂志，