受限空间作业票

编号： 填报日期： 年 月 日 施工地点 作业内容 工作负责人 作业人员 施工单位 施工班组 监护人 作业程序、安全技术措施：(可附页)： 应急处置措施：(可附页) 有效期：自 年 月 日 时 至 年 月 日 时 填报人： 填报单位负责人： 工程管理部门审核意见： 年 月 日 安全环保部门审核意见： 年 月 日 项目（副）总工程师审批意见： 年 月 日

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受限空间作业安全条件检查表

工程项目或单位名称： 编号： 受限空间作业名称 检查人员 序号 检查内容 隔离措施 1 2 3 4 与外界连通的管道、孔洞是否均已与外界有效隔离 与外界连接的电源是否已有效切断，并挂牌警示 可能连通的阀门是否有人看守或在醒目处挂禁止操作的标志 受限空间周围是否划定了警戒区域，并设专人警戒，醒目处挂警示标志 通风、测氧 1 2 3 4 检测仪器是否有效，是否在检定期内，报警信号是否有效 作业环境中温度、含氧量和有害物质浓度是否满足规定 人孔、出入口、料孔等处是否处于打开状态进行自然通风 若自然通风达不到要求，是否增设机械强制通风方式 电气、照明 1 2 3 4 5 一般受限空间内照明电压是否小于等于36V 特别潮湿、狭小场所照明电压是否小于等于12V 所有的用电设备线路绝缘是否良好，漏电保护器是否有效，是否在受限空间出入口设置便于操作的开关 在易燃易爆受限空间内是否采用防爆电气设备及照明 金属容器是否可靠接地 防护、救援 1 2 3 4 作业负责人、监护人及作业人员是否到位 监护人与作业人员是否已熟悉联络信号 作业人员是否穿戴防护是否符合要求 应急救援设施是否到位并可用，救援计划是否制定并熟练掌握 施工单位 检查时间 是 否 其它检查记录： 记录人： 2

RHSE44-02

受限空间作业人员、工器具出入检查登记表

受限空间作业名称： 施工单位： 工作负责人： 编号： 序号

人员出入记录 姓名 个人防护情况 进入时间 出来时间 监护人 工器具名称 工器具出入记录 进入出来进入时间 出来时间 数量 数量 备注 监护人

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RHSE44-03

受限空间作业监测记录

受限空间作业名称： 编号： 作业位置 作业时间 从 年 月 日 时 分 至 日 时 分 施工单位 监测人 气体监测记录（使用手持式检测仪） 序号

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氧气浓度 有毒气体（物质）及浓度 记录时刻