伸缩缝检验批质量验收记录

分项工程报验申请表

工程名称： 编号： 致： 我单位已完成了 工作,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、检验批质量验收记录 2、隐蔽工程检查记录 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 检验批质量验收记录 编号:

工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 工程数量 伸缩缝 项目经理 分部工程名称 桥面系 验收部位 技术负责人

制表人 交方班组 序号 主控项目 伸缩缝形式和规格 伸缩缝焊接 混凝土强度 检验依据/允许偏差(规定值或±偏差值）（mm） 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 检验依据/允许偏差(规定值或±偏差值)（mm） 符合道路标准 2 符合设计要求 2 符合设计要求 施工负责人 接方班组 质量检验员 检验日期 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收 1 2 3 检测结果/实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量情况 实测点数 序号 1 2 3 4 5 一般项目 顺桥平整度 相邻板差 缝宽 与桥面高差 长度 合格点数 合格率（%) 平均合格率（%) 序号 1 外观检查项目 伸缩缝安装外观 施工单位检查评定结论 监理（建设)单位验收结论

项目专业质量检查员 年 月 日 监理工程师 年 月 日 （建设单位项目专业技术负责人）