重症医学科三导管评估表

科别 姓名 性别 年龄 床号 住院号 置管人 置管日期 拔管日期

评估日期 留置导尿管适应症 拔管指征 结果 □拔管 □更换 □保留 □拔管 □更换 □保留 □拔管 □更换 □保留 □拔管 □更换 □保留 □拔管 □更换 □保留 □拔管 □更换 □保留 □拔管 □更换 □保留 □拔管 □更换 □保留 评估人 □尿潴留导尿减压 □昏迷、镇静或尿失禁时，保持局部清洁、干燥 □置管原因已消除 □尿路感染征兆 □需准确记录尿量 □会阴部有损伤时，保持局部清洁、干燥 □导尿管脱出 □导尿管阻塞 □监测膀胱内压 □尿道损伤早期或手术后作为支架引流或膀胱药物灌注 □密闭系统破坏 □尿潴留导尿减压 □昏迷、镇静或尿失禁时，保持局部清洁、干燥 □置管原因已消除 □尿路感染征兆 □需准确记录尿量 □会阴部有损伤时，保持局部清洁、干燥 □导尿管脱出 □导尿管阻塞 □监测膀胱内压 □尿道损伤早期或手术后作为支架引流或膀胱药物灌注 □密闭系统破坏 □尿潴留导尿减压 □昏迷、镇静或尿失禁时，保持局部清洁、干燥 □置管原因已消除 □尿路感染征兆 □需准确记录尿量 □会阴部有损伤时，保持局部清洁、干燥 □导尿管脱出 □导尿管阻塞 □监测膀胱内压 □尿道损伤早期或手术后作为支架引流或膀胱药物灌注 □密闭系统破坏 □尿潴留导尿减压 □昏迷、镇静或尿失禁时，保持局部清洁、干燥 □置管原因已消除 □尿路感染征兆 □需准确记录尿量 □会阴部有损伤时，保持局部清洁、干燥 □导尿管脱出 □导尿管阻塞 □监测膀胱内压 □尿道损伤早期或手术后作为支架引流或膀胱药物灌注 □密闭系统破坏 □尿潴留导尿减压 □昏迷、镇静或尿失禁时，保持局部清洁、干燥 □置管原因已消除 □尿路感染征兆 □需准确记录尿量 □会阴部有损伤时，保持局部清洁、干燥 □导尿管脱出 □导尿管阻塞 □监测膀胱内压 □尿道损伤早期或手术后作为支架引流或膀胱药物灌注 □密闭系统破坏 □尿潴留导尿减压 □昏迷、镇静或尿失禁时，保持局部清洁、干燥 □置管原因已消除 □尿路感染征兆 □需准确记录尿量 □会阴部有损伤时，保持局部清洁、干燥 □导尿管脱出 □导尿管阻塞 □监测膀胱内压 □尿道损伤早期或手术后作为支架引流或膀胱药物灌注 □密闭系统破坏 □尿潴留导尿减压 □昏迷、镇静或尿失禁时，保持局部清洁、干燥 □置管原因已消除 □尿路感染征兆 □需准确记录尿量 □会阴部有损伤时，保持局部清洁、干燥 □导尿管脱出 □导尿管阻塞 □监测膀胱内压 □尿道损伤早期或手术后作为支架引流或膀胱药物灌注 □密闭系统破坏 □尿潴留导尿减压 □昏迷、镇静或尿失禁时，保持局部清洁、干燥 □置管原因已消除 □尿路感染征兆 □需准确记录尿量 □会阴部有损伤时，保持局部清洁、干燥 □导尿管脱出 □导尿管阻塞 □监测膀胱内压 □尿道损伤早期或手术后作为支架引流或膀胱药物灌注 □密闭系统破坏 1

注：从留置导尿管第二日开始评估，符合项目打“√”，若为膀胱造瘘请在本表右上角注明“造瘘”。

深静脉置管评估表

科别 姓名 性别 年龄 床号 住院号 置管人 部位 置管日期 拔管日期

评估日期 留置深静脉导管适应症 □快速补液扩容 □监测中心静脉压 □使用血管活性药物 □外周静脉穿刺困难 □静脉营养 □血液净化治疗 □静脉长期输入高渗性液体或刺激性药物 □放置肺动脉漂浮导管或起搏导管 □快速补液扩容 □监测中心静脉压 □使用血管活性药物 □外周静脉穿刺困难 □静脉营养 □血液净化治疗 □静脉长期输入高渗性液体或刺激性药物 □放置肺动脉漂浮导管或起搏导管 □快速补液扩容 □监测中心静脉压 □使用血管活性药物 □外周静脉穿刺困难 □静脉营养 □血液净化治疗 □静脉长期输入高渗性液体或刺激性药物 □放置肺动脉漂浮导管或起搏导管 □快速补液扩容 □监测中心静脉压 □使用血管活性药物 □外周静脉穿刺困难 □静脉营养 □血液净化治疗 □静脉长期输入高渗性液体或刺激性药物 □放置肺动脉漂浮导管或起搏导管 □快速补液扩容 □监测中心静脉压 □使用血管活性药物 □外周静脉穿刺困难 □静脉营养 □血液净化治疗 □静脉长期输入高渗性液体或刺激性药物 □放置肺动脉漂浮导管或起搏导管 □快速补液扩容 □监测中心静脉压 □使用血管活性药物 □外周静脉穿刺困难 □静脉营养 □血液净化治疗 □静脉长期输入高渗性液体或刺激性药物 □放置肺动脉漂浮导管或起搏导管 2

拔管指征 □置管原因已消除 □局部出现红肿或化脓征兆 □难以解释的持续发热或怀疑CRBSI □难以解释的严重感染、感染性休克 □置管原因已消除 □局部出现红肿或化脓征兆 □难以解释的持续发热或怀疑CRBSI □难以解释的严重感染、感染性休克 □置管原因已消除 □局部出现红肿或化脓征兆 □难以解释的持续发热或怀疑CRBSI □难以解释的严重感染、感染性休克 □置管原因已消除 □局部出现红肿或化脓征兆 □难以解释的持续发热或怀疑CRBSI □难以解释的严重感染、感染性休克 □置管原因已消除 □局部出现红肿或化脓征兆 □难以解释的持续发热或怀疑CRBSI □难以解释的严重感染、感染性休克 □置管原因已消除 □局部出现红肿或化脓征兆 □难以解释的持续发热或怀疑CRBSI 结果 □拔管 □更换 □保留 □拔管 □更换 □保留 □拔管 □更换 □保留 □拔管 □更换 □保留 □拔管 □更换 □保留 评估人 □拔管 □更换 □保留 □难以解释的严重感染、感染性休克 □快速补液扩容 □监测中心静脉压 □使用血管活性药物 □外周静脉穿刺困难 □静脉营养 □血液净化治疗 □静脉长期输入高渗性液体或刺激性药物 □放置肺动脉漂浮导管或起搏导管 □快速补液扩容 □监测中心静脉压 □使用血管活性药物 □外周静脉穿刺困难 □静脉营养 □血液净化治疗 □静脉长期输入高渗性液体或刺激性药物 □放置肺动脉漂浮导管或起搏导管 □置管原因已消除 □局部出现红肿或化脓征兆 □难以解释的持续发热或怀疑CRBSI □难以解释的严重感染、感染性休克 □置管原因已消除 □局部出现红肿或化脓征兆 □难以解释的持续发热或怀疑CRBSI □难以解释的严重感染、感染性休克 □拔管 □更换 □保留 □拔管 □更换 □保留 注：从深静脉置管第二日开始评估，符合项目打“√”。非严格无菌操作的紧急置管请在置管后24小时内拔除并免填本表。

呼吸机使用评估表

科别 姓名 性别 年龄 床号 住院号 插管方式 上机日期 撤机日期 评估日期 机械通气适应症 □严重低氧和/或高碳酸血症 □自主呼吸微弱或消失 □呼吸窘迫 □呼吸肌无力 □需要使用镇静剂和/或肌松剂 □需要降低全身或心肌氧耗 □需要适当过度通气以降低颅内压 □胸壁稳定性或结构异常 □严重低氧和/或高碳酸血症 □自主呼吸微弱或消失 □呼吸窘迫 □呼吸肌无力 □需要使用镇静剂和/或肌松剂 □需要降低全身或心肌氧耗 □需要适当过度通气以降低颅内压 □胸壁稳定性或结构异常 □严重低氧和/或高碳酸血症 □自主呼吸微弱或消失 □呼吸窘迫 □呼吸肌无力 □需要使用镇静剂和/或肌松剂 □需要降低全身或心肌氧耗 □需要适当过度通气以降低颅内压 □胸壁稳定性或结构异常 □严重低氧和/或高碳酸血症 □自主呼吸微弱或消失 □呼吸窘迫 □呼吸肌无力 3

撤机指征 □导致机械通气的病因缓解；氧合指标：PaO2/FiO2≥150;PEEP≤5～8cmH2O;FiO2≤;pH≥;对于COPD患者:pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg；血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化；有自主呼吸能力 □家属放弃 □导致机械通气的病因缓解；氧合指标：PaO2/FiO2≥150;PEEP≤5～8cmH2O;FiO2≤;pH≥;对于COPD患者:pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg；血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化；有自主呼吸能力 □家属放弃 □导致机械通气的病因缓解；氧合指标：PaO2/FiO2≥150;PEEP≤5～8cmH2O;FiO2≤;pH≥;对于COPD患者:pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg；血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化；有自主呼吸能力 □家属放弃 □导致机械通气的病因缓解；氧合指标：PaO2/FiO2≥150;PEEP≤5～8cmH2O;FiO2≤;pH≥;对于COPD患评估结果 评估人 □撤机 □SBT失败再上机 □保留 □撤机 □SBT失败再上机 □保留 □撤机 □SBT失败再上机 □保留 □撤机 □SBT失 □需要使用镇静剂和/或肌松剂 □需要降低全身或心肌氧耗 □需要适当过度通气以降低颅内压 □胸壁稳定性或结构异常 □严重低氧和/或高碳酸血症 □自主呼吸微弱或消失 □呼吸窘迫 □呼吸肌无力 □需要使用镇静剂和/或肌松剂 □需要降低全身或心肌氧耗 □需要适当过度通气以降低颅内压 □胸壁稳定性或结构异常 □严重低氧和/或高碳酸血症 □自主呼吸微弱或消失 □呼吸窘迫 □呼吸肌无力 □需要使用镇静剂和/或肌松剂 □需要降低全身或心肌氧耗 □需要适当过度通气以降低颅内压 □胸壁稳定性或结构异常 者:pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg；血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化；有自主呼吸能力 □家属放弃 □导致机械通气的病因缓解；氧合指标：PaO2/FiO2≥150;PEEP≤5～8cmH2O;FiO2≤;pH≥;对于COPD患者:pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg；血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化；有自主呼吸能力 □家属放弃 □导致机械通气的病因缓解；氧合指标：PaO2/FiO2≥150;PEEP≤5～8cmH2O;FiO2≤;pH≥;对于COPD患者:pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg；血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化；有自主呼吸能力 □家属放弃 败再上机 □保留 □撤机 □SBT失败再上机 □保留 □撤机 □SBT失败再上机 □保留 注：从机械通气第二日开始评估，符合项目打“√”。本表仅针对有创机械通气。

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