胸痹心痛从五脏论治的体会

胸痹心痛从五脏论治的体会　张静霜朱西杰李卫强朱微微　（宁夏医科大学中医学院。宁夏银川７５０００４）　摘要胸痹心痛由于心脉痹阻所致，但其发病却与肝、脾胃、肺、肾密切相关。从五脏入手分析病机并进行辨证论　，治，可以取得较好疗效。在治疗上，或宣通心阳，散寒开痹；或疏肝利胆、宽胸理气；或健脾益气，补心养血；或理气宣肺、通　阳利水；或温阳益肾，活血化瘀。　关键词胸痹心痛　五脏论治　中医药疗法Ｒ．２５６．２２　文献标识码Ａ　病案　文章编号　１６７２—３９７Ｘ（２０１０）０１—００５８—０２　中图分类号胸痹心痛是临床常见病症．以胸背彻痛、喘息咳　２从肝论治　唾、短气等为主要临床特征。包括现代医学的冠心　沈金鳌《杂病源流犀烛・心痛源流》日：“七情除　病、心绞痛等。人体是一个有机整体．心脏能维持正　喜之气能散于外，余皆令肝郁而心痛。”情绪失调．肝　常的生理功能，需各脏腑之间的相互配合、相互制　约。胸痹虽多由于心脉痹阻所致．但其发病却与五脏　密切相关。我们通过研读《金匮要略．胸痹心痛短气　病脉证并治》，结合临床从五脏论治胸痹心痛的实　践．兹述体会如下　１从心论治　气郁结．致血行不畅．加重瘀血。采用疏肝理气兼以　活血之法而奏效．用逍遥散合枳实薤白桂枝汤等方　加减。伴高黏血症，加黄连、竹茹、川芎、地龙等；如疼　痛较为明显则加冰片、檀香之类。　典型病例２．韩某．女，４８岁。２００８年８月１２日　初诊。　《灵枢・五邪》日：“邪在心，则病心痛。”指出胸　胸前憋闷疼痛３年余。时而放射致肩背及两胁．　痹心痛病位在心。《金匮要略．胸痹心痛短气病脉证　胸中偶有刺痛，情绪波动时加重，心悸。常有嗳气，食　并治》明确表明“阳微阴弦”，即胸阳虚弱是胸痹心　欲不振。腹胀痛。心烦少寐，腰背不适。大便溏。舌质　痛形成的主要原因。胸阳不足，下焦阴寒邪气上乘，　暗、舌苔薄白，脉弦数。体征：心率快，莫非氏征（＋），　凝聚心胸．痹阻胸阳，心络不通而见胸痛如绞，面色　肝胆区叩击痛（＋）。Ｂ超示：胆囊壁厚、毛糙。西医诊　苍白，四肢不温，舌淡苔白，脉沉紧。治宜宣通心阳，　断：胆心综合征。中医诊断：胸痹心痛（肝气郁滞）。治　化痰开痹。方用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤　法：疏肝利胆，宽胸理气。方用大柴胡汤合瓜蒌薤白　半夏汤加减。药用：　柴胡２４ｇ，黄芩９ｇ，芍药１５ｇ，龙胆草１２ｇ，瓜蒌　典型病例１．李某，女．５４岁。２００８年３月１２日　初诊。　ｌＯｇ，薤白１０ｇ，半夏ｌＯｇ，厚朴１０ｇ，枳壳ｌＯｇ，香附　患者心前区疼痛５年余．近年来经常心前区绞　ｌＯｇ，郁金ｌＯｇ，蒲黄６ｇ，五灵脂６ｇ。日ｌ剂，水煎取汁　痛、痛甚彻背，时缓时急，胸闷，气短，受凉加重，面色　１００ｍＬ．每日２次煎服。　服药７剂后．自觉气顺神爽。胸闷刺痛明显减　苍白，四肢不温，纳可，睡眠差，大便干，２～３日一行，　加减。　小便正常。舌淡苔白，脉沉紧。西医诊断：冠心病。中　轻．唯纳食欠香．时有嗳气。再以原方加焦三仙各　医诊断：胸痹心痛（心阳亏虚）。治法：宣通心阳，散寒　１０ｇ，连服１０余剂后诸症均减轻。　开痹　方用瓜蒌薤白半夏汤合瓜蒌薤白白酒汤加味。　３从脾胃论治　原文第５条：“胸痹，心中痞气，气结在胸……人　全瓜蒌３０ｇ，薤白１５ｇ，制半夏１５ｇ，茯苓１５ｇ，厚　参汤亦主之　”这里的“人参汤”即理中汤。脾为气血　朴ｌＯｇ，枳实ｌＯｇ，菖蒲１０ｇ，远志１０ｇ，丹参ｌＯｇ，佛手　生化之源，一旦脾胃虚弱，运化失职，气血生化不足　１０ｇ，生甘草６ｇ，细辛３ｇ。日１剂，水中加少量白酒煎　则子盗母气．胸中宗气不足或中焦脾胃阳气亏虚，阴　药用：　寒邪气上逆．寒凝气滞痹阻胸阳而致胸痹；反之心阳　取１００ｍＬ．每日２次煎服。　服药６剂后．胸闷大减．疼痛次数减少。前方继　不足，母病及子，可致脾气虚弱，心脾两脏相互影响，　服１２剂后诸症缓解．复查心电图大致正常。　症状可见胸痛时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀　目囵　！兰　竺兰墨　期＿　中压药　冶　蔫声　药　　痛．可兼见四肢不温、倦怠乏力、少气懒言、大便溏　病。中医诊断：胸痹心痛（痰气交阻）。治宜理气宣痹、　泄、舌质淡、脉沉弱而迟等。脾胃功能失司，化浊生　通阳利水　方用枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤。痰．痰浊黏腻，阻遏气机，气滞则血流不畅，致心脉不　药用：　枳实６ｇ，厚朴１０ｇ，瓜蒌１０ｇ，薤白１０ｇ，桂枝　通。宜缓则治本．扶助中阳，“养阳之虚，即以逐阴”。　ｌＯｇ，杏仁１０ｇ，法夏１０ｇ，茯苓１５ｇ，甘草３ｇ。Ｅｔ　ｌ剂，　方选理中汤加减　　典型病例３．刘某．男．６８岁。２００７年９月１５日　水煎取汁ｌＯＯｍＬ．每日２次。服５剂后．咳喘稍平，继用苓桂术甘汤、橘枳姜　初诊。　心前区疼痛６年余．痛时放射至左肩臂．两手自　汤、瓜蒌薤白半夏汤加防己，服５剂，腿肿亦消。后用　　觉麻木，心悸胸闷，短气呃逆，食后加重，头晕目眩，　归脾丸常服调理诸证消失。倦怠乏力，失眠多梦，食少便溏。舌苔白腻、舌体胖　５从肾论治　大，脉沉细。西医诊断：冠心病、心绞痛。中医诊断：胸　痹心痛（心脾两虚）。治法：健脾益气，补心养血。方用　枳实薤自桂枝汤与人参汤加减　枳实１５ｇ，薤白ｌＯｇ，厚朴１０ｇ，陈皮ｌＯｇ，桂枝　１２ｇ，半夏１０ｇ，人参３０ｇ，炙甘草６ｇ，干姜１０ｇ，Ａ术　１２ｇ，当归６ｇ，莲子肉１０ｇ。日１剂，水煎取汁ｌＯＯｍＬ，　每日２次煎服　服药７剂后．心痛立减，纳食益增，手麻减轻。后　复加滋心养阴之品，如阿胶、麦冬、白芍之类，半年后　心痛完全消失　４从肺论治　《素问．经脉别论》日：“饮入于胃，游溢精气……　上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布．五经并　行。”肺主气，心主血，气为血帅，血为气母，若肺气虚　则血行迟缓，致心血瘀阻不通，不通则心痛：另一方　面，肺通调水道的功能失常，可使水液运行失常，聚　而成痰，痰湿、水饮之邪影响心血的运行。血行不通　则心痛。其次，心病可影响到肺．若心气不足或心阳　不振，推动血运无力．心血瘀阻。又可影响到肺的宣　降和呼吸功能，致痰湿、水饮内停．加重肺的功能损　伤，进而再引起心的功能损伤加重．形成恶性循环　原文第６条茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤证的“胸痹．　胸中气塞，短气”，将胸痹与胸满短气并论．病机为饮　邪为患，阻塞胸膈所致。此证属饮邪偏盛者．除胸中　气塞、短气外，多兼咳嗽气逆、吐涎沫、小便不利、舌　苔白滑等症，乃痰饮内盛，上乘于肺．肺气不利之故　治宜宣肺化饮利水。方用茯苓杏仁甘草汤等方化裁　方中茯苓利水、化痰除饮，杏仁宣肺降气祛痰．甘草　健脾和中。三药相合，使饮去痰除而肺气畅利．则诸　症自除。　典型病例４．徐某，男．３６岁。２００８年３月１５日　初诊。　胸满咳嗽２年余，吐黏痰，心悸气促，端坐呼吸．　面色苍Ａ，小便不利，肝在肋下１．５ｃｍ．下肢有凹陷性　水肿，舌苔白滑，脉象结代。西医诊断：风湿性心脏　第９条“心痛彻背．背痛彻心”是心窝部与背部　相互牵引作痛，其痛势剧烈。此乃阳气衰微，阴寒痼　结．寒气前后攻冲所致。肾为先天之本，元气之根，内　寄元阴元阳．滋五脏之阴．发五脏之阳。生理上心气　下通于肾．而肾气上承于心。心得肾之滋养。始能气　血充旺，神明有主　若肾精亏损，则心血不充，心脉失　养，可致心痛；若肾阳虚衰则心阳衰微，帅血无力，心　脉瘀阻亦致心痛。临床可见四肢厥冷、冷汗自出、舌　淡苔白、脉沉紧等症．治疗用乌头赤石脂丸加减。表　明从温通肾阳以复心阳而治心是治疗心痛的又一种　方法和途径　典型病例５．陈某．男，５６岁。２００８年４月１日初　诊。　自诉３年前于过度劳累后．觉心前区憋闷、疼　痛．经某院确诊为“广泛下壁心肌梗死”．对症处理　后，症状暂得缓解而出院。虽以西药维持治疗，但仍　时有发作。近日发作频繁．且痛闷程度渐趋重笃。刻　下见患者面白唇青。神疲肢冷，双手扪于胸前，语声　低微。舌质滞暗少苔，脉沉细。西医诊断：心肌梗死。　中医诊断：胸痹心痛（心血瘀阻）。治疗温阳益肾，活　血化瘀。用乌头赤石脂丸。处方：　炮乌头５ｇ，川椒３ｇ，干姜５ｇ，炮附子ｌＯｇ，赤石　脂１０ｇ，红参１０ｇ，苏木１０ｇ。日１剂，水煎取汁　ｌＯＯｍＬ．每日２次煎服　ｌ剂汗止肢温．再剂心痛渐止．继用柏子养心丸　调理。　综上所述，胸痹心痛当辨证论治．同时要重视整　体观念．从五脏整体调节　胸痹心痛虽病因变化多　端，然总不离其余四脏，因此临床辨证论治切不可偏　执于一脏，罔顾它脏。而延病患之苦　第一作者：张静霜（１９８２一），硕士研究生，研究方向为仲景　方治疗脾胃病　通讯作者：朱西杰．ｚｈｕｘｊ＠ｎｘＩｎｕ．ｅｄｕ．ｃｎ　收稿日期：２００９—０６—２２　编辑：吕慰秋　中压