（一）原材料采购准入制度
１.所有食品必须在医院集中招标定点的大型批发市场或正规市场采购，或生产厂家采购。
2.肉类应出示出厂检测单，不购私宰肉。 3.家禽、河、海鲜类以购活鲜为准。
4.冻肉、排骨等冷冻食品，均须在保质期内，并是大型冷库采购。 5.食用生油均采用由合格生产厂商提供的花生油或调和油。 6. 米、面粉之类，均由集中招标定点的良好大型粮油公司提供。 7.食用调味料均必须是在保质期内。 8.食盐必须是经技术监督部门认可的加碘盐。 9.坚决拒绝买腐烂变质、掺假、打水等食品。
10.蔬菜的购买必须是新鲜的，杜绝购买有农药残留的蔬菜。
（二）仓库进货、出库制度
１.仓管员负责食品的进、出库和库房的管理（含冰库）。仓库必须保持清洁、干净、卫生、各种物（食）品摆放整齐，标签清晰。
2.仓管员及时对购进食品进行检查验收，手续完备，严禁霉烂、变质、有毒有菌食品入库。
3.出入库食品执行登记制度。仓管员应如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期。出入库食品登记本保存期限不得少于二年。库存物资账目清晰，每月盘点，做到账物相符，日清月结。 4.仓管员经常检查食品存放情况。推陈储新，计划轮换，防止积压。 5.不准私自出售食品，严禁拿公物送人情。 6.及时关闭门窗、灯，严防被盗。
（三）病人饮食制度
1.临床科室医师根据患者病情下达饮食医嘱，治疗饮食及试验饮食还须开治疗饮食书面通知单，并注明诊断、民族、致敏食物、能量及营养素需要量，及时送交营养科按医嘱
和饮食通知单制作，患者不得自行调换饮食。
2.营养科医生及时提取全院病人饮食医嘱，根据病人病情取相应的食谱，由订餐员发食谱给病人，病人根据食谱订餐。
3.临床科室医护人员应经常了解患者饮食情况，开饭时应当检查治疗饮食分发是否准确，发现问题，应立即与营养科联系解决。
4.危重病人、管饲病人的营养支持，由营养科分管医师下科查房，根据病人情况制定营养治疗方案，开出营养治疗医嘱，营养配制室按营养治疗医嘱配发营养液。 5.新入院及转科病人由临床科室及时通知营养科，营养科及时安排就餐。
（四）饮食查对制度
1.管喂饮食查对制度
“三查”：即发餐前、发餐中、发餐后查。
“七对”：即核对科室、床号、姓名、营养素名、剂量、时间、用法。 2.非管喂饮食查对制度
“三查”：即发餐前、发餐中、发餐后查。
“六对”：即查对科室、床号、姓名、食物名、数量、时间。
（五）个人、环境、食品卫生制度
第一条、食品卫生：严格执行《食品卫生法》
1. 由原料到成品实行“四不”制度 (1) 采购员不买不合要求的原料 (2) 仓管员不收不合要求的原料 (3) 厨师不用不合要求的原料 (4) 服务员不出售不合要求的食品 2. 食物存放实行“四隔离”制度 (1) 生食盆与熟食盆隔离 (2) 成品与半成品隔离 (3) 食品与杂物隔离 (4) 食品与天然冰隔离 3. 盛用食具实行“四过关”
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(1) 清洗过关 (2) 刷洗过关 (3) 冲洗过关 (4) 消毒过关 4. 抓落实“四定”制度
(1) 定人员 (2) 定任务 (3) 定时间 (4) 定质量
第二条 个人卫生
1、做到“四勤”： 勤洗手、剪指甲；勤洗澡、勤理发；勤洗衣服、被褥；勤换工作服、帽。
2、工作时不准吸烟，不准随地吐痰。
3、不得有影响食品卫生的举动（如抓头、挖耳、擦鼻涕）；在工作前，大小便后应洗手。 4、分装和出售饭菜时应戴口罩，不准用手或不洁净物品接触食物，掉在地面或台面的食品不得出售。
第三条 环境卫生 1. 每星期大扫除一次；
2. 日常环境卫生实行定人定位分片包干、责任到人；
3. 坚持检查制度，管理员和班长每天例行检查环境卫生情况，科里每周组织检查评比一次。要求做到“六面”（台面、桌面、墙面、地面、玻璃、灶面）无灰垢、无蝇、蚊、老鼠、蟑螂，餐厅桌椅厨房用具摆放整齐、清洁，下水道、排水沟畅通无臭味。 第四条 冰库（冰箱）卫生
1. 冰库（冰箱）卫生责任到人，保持冰库（冰箱）清洁干净，无异味； 2. 定期检修，保证机器正常运转，每天检查登记显示温度； 3. 食品摆放整齐、规范，生熟分开，无过期； 4. 不放腐烂、变质、有毒有异味挥发性物品。 第五条 炊具、器具和熟食间卫生
1. 各种食具（如盒、碗、碟、筷子、勺等）应在餐后洗净，用前消毒，专柜保管，摆放整齐。
2. 砧板和菜刀、夹子、勺子等应生熟分开分别保管。
3. 熟食间专人操作，使用专用食具和器具，用后清洗，用前消毒，每餐下班后进行清洁消毒，无关人员不准进入熟食间。
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（六）厨房设备维护制度
1.厨房设备设专人管理，定位使用，定期维护保养，确保清洁、无油污、生锈等，每次作业前后要清洁消毒。
2.冰箱保持清洁，无交叉污染、无异味、无霉锈、无食品洒落在箱内，储存食物用标签标名进货日期，每周1次大清洗并化霜，不能使用钢丝球或金属刷子。 3.电器、燃气设备每次使用后确认所有开关都已关闭，并清洁干净。 4.运水烟罩每周一次拆洗，每季度彻底清除油垢，防止火灾。
5.蒸气柜（笼、锅）做到每周一次冲洗储水箱，清理水垢，保持水、汽畅通。 6.操作台：成品、半成品、生熟分开摆设；开始工作前和每一项操作后，台面要清洁；存放调料的容器每周一次定时进行清洁和消毒。
7.厨房橱柜、食物柜内物品分类整齐摆放，清洁有序，并关好防尘门。
（七）水、电、煤气、蒸汽使用管理规定
第一条、水使用管理规定
1、全体人员应该节约用水，做到人离关水。
2、经常检查水阀，对损坏的阀门及时更换，防止滴、漏水现象，减少浪费。 第二条、电使用管理规定
1、各种电器、电源线路开关不得随意拆卸、更改。
2、电器设备使用前要做到查电源线路，查开关，在正常情况下才能使用。 3、设备在工作时操作人员不得离开，要做到人离机关、断电。
4、电器设备指定专人管理使用维护，出现故障及时报告维修，杜绝事故发生。 第三条、煤气使用管理规定
1、煤气使用前严格按照操作四步聚进行（开风机、风门；开总阀；点火种；开气阀）。 2、操作中严禁离岗，做到人离气关。
3、检查气阀气门，防止松脱。禁止用重器、锐器打气管、气阀和不当的操作行为。 4、定人在下班前检查，做好查后登记，防止未关气阀和漏气的现象发生。 5、节约用气，防止浪费。 第四条、蒸汽使用管理规定
1、蒸气使用前检查阀门开关是否正常，防止漏气，防止烫伤。
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2、使用时做到先将需蒸食品上笼，上柜后再开蒸阀，不得带汽操作。 3、保持蒸笼（柜）清洁卫生，水循环系统正常。
4、经常检查维修保养，及时清理水箱污秽，保持汽管通畅。 5、节约用汽，防止浪费。
（八）食物中毒预防措施
第一条 严格食堂工作人员卫生管理
1、必须取得有效健康证和卫生知识培训合格证。
2、凡患有消化道传染病及其他有碍食品卫生的疾病不准上岗。 3、上岗前必须按规定穿戴清洁的工作衣、帽，不准穿拖鞋。 4、保持个人卫生，做到勤理发、勤洗澡、勤换洗衣帽。
5、从事面点、拌菜、配菜等加工人员应用小毛刷刷手，做到指甲无污垢，洗后用清水冲洗消毒方可上岗操作。
6、售饭前和接触直接入口食品之前应洗手、消毒，并严格注意食品卫生。 7、不准把私人物品、有害物品带入操作间。 第二条 严把食品原料采购关
1、不得采购腐烂、变质、超期、标志不全等不符合国家标准的原料和食品。 2、采购时须向商家索要营业执照、卫生许可证、检疫合格证。
3、定型包装食品和食品添加剂必须有产品说明书和产品标准，标出品名、厂名、厂址、生产日期、保质期等内容。
4、运输包装、容器应符合卫生要求，运输车辆应专用清洁，不得与有毒物、污物混运，以防止交叉污染食品。
5、采购无法索要生产资质情况的农副产品时，需对方提供联系方式、联系人、联系地址等。
第三条 严格库房管理制度
1、加强食品卫生安全意识，必须保持库房内清洁整齐、通风良好，做好防火、防盗、防毒、(包括防投毒)、防蝇、防尘、防鼠、防虫蛀、防霉变等工作。
2、所有食品入库前必须严格验收，不符合食品卫生标准要求的食品不得入库。
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3、建立出入库食品登记制度。仓管员应如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期。出入库食品登记本保存期限不得少于二年。
4、坚持食品与杂物、生食与熟食、半成品与成品分开存放。 5、食品应分类、分架、离地隔墙20厘米(至少)存放，摆放整齐。 6、食品出库时要检查感官性状和保质期，要坚持食品“先进先出”原则。 7、每天要对库存食品进行检查，整理，发现问题要及时处理。
8、库房禁止存放有毒、有害、易燃易爆、化学类物品，禁止存放个人生活用品或临时存放其他非食品货物。
第四条 严格凉菜（熟食）制作管理
1、凉菜（熟食）必须专人、专间、使用专用工具制作。
2、每天制作前，按规定对刀、砧板、抹布、操作台面等相关用具消毒。 3、腌卤、凉菜原材料进货渠道必须正规，不准销售无证熟食品。
4、不准制作出售生拌凉菜，所有肉、禽类、素菜必须加热熟透后才能制作凉菜。 5、生食品不得进凉菜(熟食)专间，熟食专用冰箱内不准存放生食品和其它食品。 6、盛放熟食必须使用盘子，要保持冰箱整洁，盛有菜的盆、盘等餐具不能重叠，避免交叉污染。
7、拌切菜和销售时，不能用手直接接触熟食，必须使用一次性手套和菜夹子等工具。 第五条 严格烹调加工管理制度
1、严格检查加工食品原料的卫生质量，不符合卫生要求的食品绝不烹制。 2、加工食品时要充分加热，烧熟煮透。
3、烹调好的菜、加工后的熟制品盛装后有序排放于熟食台。 4、烹调后的菜必须与食品原料、半成品分开存放。
5、供应后剩余的食品必须放入冰箱冷藏，冷藏时间不得超过24小时。 6、原料、成品、半成品与与熟食品要分冰箱放置，以防交叉污染。 7、冷藏的隔夜、隔餐的食品必须高温彻底加热、经过试尝后方可出售。 8、随时保持操作间清洁、无油垢，地面无食渣，垃圾入桶，地面干净。 第六条 严格餐具清洗、消毒、保洁程序
1、清洗餐具、用具时，应做到“一洗、二清、三消毒、四冲洗”，同时四池分开，并在水池的明显位置注明标识。
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2、根据餐具、用具、器皿的类型，选择相应的蒸汽高温消毒、药物浸泡消毒及消毒柜消毒方式，并保证消毒效果。
3、对每餐未使用的餐具，必须收回冲洗，消毒后方可再用。
4、待消毒完的餐具、用具、器皿等干燥后，将其放入指定的位置，并加盖封闭，防止餐具的二次污染。
第七条 严格卫生检查、监督制度
1、食堂管理人员要随时检查食堂环境卫生，并作好检查记录。
2、卫生管理人员应定期对食堂等进行抽查，做好记录并反馈给受检个人或小组：①食堂内外的环境卫生；②从业人员的个人卫生；③食堂的设施、设备使用情况；④从业人员是否按照流程进行规范操作；⑤检查食品及调味品的卫生质量。
3、卫生状况经多次通报仍未落实和完善的，卫生管理人员有权对相关负责人进行批评和相应处罚。
第八条 严格从业人员卫生知识培训
1、新员工须经岗前纪律、安全、卫生培训后方可上岗。 2、每年对员工定期系统的卫生知识培训。
3、单位结合季节特点，每年组织开展突发性传染病、肠道疾病及其他季节性多发疾病专题知识培训。
4、待聘人员参加岗前培训后，经考核未合格的，不能上岗，在职员工参加卫生知识培训，考核成绩将与年终考核挂钩。
（九）食物中毒应急处理预案
第一条 病人处理
1、发现食物中毒，应立即报告医务部值班室和院务部领导，并逐级上报。
2、对病人采取紧急处理：①停止食用可疑中毒食品；②采取病人血液、尿液、吐泻物等标本，以备送检；③立即送急诊科或在各科室监护室进行急救处理，包括催吐、洗胃和清肠；④对症治疗和特殊治疗，如纠正水和电解质失衡，使用特效解毒药，防止心、脑、肝、肾损伤等。
第二条 有毒食品的处理
有毒食品可能剩余很少，也可能很多，处理包括：①保护现场，封存中毒食品或疑似中毒食品；②采集剩余可疑中毒食品，以备送检；③追回已售出的中毒食品或疑似中
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毒食品；④对中毒食品进行无害化处理或销毁。 第三条 中毒场所的处理
要根据不同的有毒食品，对中毒场所采取相应的消毒处理。处理主要包括：①接触过有毒食品或疑似中毒食品的炊具、食具、容器和设备等，应予煮沸或蒸气消毒，或用热碱水、0.2％～0.5％漂白粉溶液浸泡擦洗；②对病人的排泄物用20％石灰乳或漂白粉溶液消毒；③中毒环境现场，在必要时进行室内外彻底的卫生清理，以0.5％漂白粉溶液冲刷地面。属于化学性食物中毒，对包装有毒化学物质的容器应销毁或改作非食用用具。
第四条 责任处理
食物中毒，尤其是造成重大人员伤残失望的食物中毒，要进行严肃的法律责任处理。要依据《食品卫生法》和各有关具体法规，对造成食物中毒的个人或单位，进行相应的处理。在提出处理意见时，要严格依据法律法规条文并有充分的科学依据。
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标准化临床营养科工作流程
营养护士/病房护士进行营养风险筛查与评估 （采用ESPEN NRS2002，筛查结果放入大病历） 无营养风险/营养不良 有营养风险/营养不良 普通/特殊人群膳食 主管医师对有营养治疗适应症的患者开营养会诊医嘱 每周复查1次/出院前营养状况评估 24h内主治以上营养医师会诊（填会诊单），包括营养诊断，个体化营养治疗 对营养治疗2天以内住院病人，主管医师将会诊单上营养治疗医嘱写入大病历 对需要连续营养治疗3天及以上的重症病人建立营养病历，并有专门的营养治疗医嘱单放入大病历 营养门诊随访 病房护士录入营养治疗医嘱 营养技师、营养护士执行营养治疗医嘱（肠内、肠外营养配制、治疗膳食制作） 对建立营养病历的住院病人三级营养查房、书写病程录 营养治疗效果评价/出院前营养状况评估（营养医师）及营养指导
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临床营养质量管理与持续改进
【概述】
利用食物中的成分来治疗疾病，在我国已有悠久的历史，随着营养学与医学的发展，临床营养学已成为一门独立的学科。科学的营养膳食在调节生理功能、增强人民体质以及在防治疾病中的作用，日益受到人们的重视。营养治疗在医疗上是对患者进行综合治疗的一个重要环节，不可或缺。营养科作为医技科室，也是医院医疗部门中的一个重要组成部分。 【评价标准】
（一）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由执业医师和专职营养师从事临床营养工作，严格执行《食品安全法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规。 【目的】 设置营养科。 【解释】
医院营养科是医技科室之一。它的任务是向患者提供符合其营养需要的食物与其它营养制剂，以满足患者需要的营养。
严格执行《食品安全法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，营养科实行业务院长领导下的科主任负责制。营养工作人员由通过国家临床执业营养医师（营养师，下同）资格考试合格并取得注册证书者担任。配备与医院规模相适应的（有医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。建立健全并落实临床营养工作管理制度与开展临床营养工作的基本条件。 【考核要素】
1. 二级甲等及以上医院应设营养科，并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。 2. 各专业人员与床位比例符合要求：
(1) 从事临床营养工作的专职营养师与床位比不能少于1：200。100 张床位的医院至少有一名专职临床营养师；
(2) 科室负责人应具有医学专业学历背景及副主任医师以上职称； (3) 营养医师取得执业医师证书；
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(4) 营养护士护理专业毕业，取得执业护士证书。 3. 临床营养工作
(1) 营养门诊配备满足门诊工作的基本设施； (2) 肠内营养配制室应具有相应工作条件；
(3) 开展营养风险筛查和营养评定配备相应的仪器设备； (4) 治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。
4. 营养科建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训，并知晓与得以遵循。
(1) 明确各级人员岗位责任制；
(2) 建立查房、会诊制度，值班、交接班制度； (3) 明确各功能区域工作制度，餐前检查制度； (4) 医院感染管理制度； (5) 设备维护维修制度； (6) 工作人员考核制度；
(7) 工作人员职业道德和行为规范要求等；
(8) 监督指导营养食堂财会和成本核算，财务管理制度，库房管理制度，卫生制度。 （二）制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，是医院现行的规章制度组成部分。 【目的】
制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。 【解释】
医院应制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，是医院现行的规章制度组成部分，作为医师为住院病人下达膳食医嘱的依据。 【考核要素】
1. 医院现行的规章制度,有“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。 2. 住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。
（三）对住院病人实施营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术病人的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡病人的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。
【目的】 住院病人实施营养评价 【解释】
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【考核要素】
1. 营养医师定期查房，建立重点病人营养病历, 并参与临床病例讨论。 2. 对住院病人实施营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术病人的营养会诊。 3. 提供各类营养不良/营养失衡病人的营养支持方案。 4. 按照《病历书写规范》的要求进行记录。
（四）为住院病人提供适合其病情治疗需要的膳食，并进行营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院病人座谈会，听取并征求患者及家属意见。 【目的】
提供营养指导与教育。 【解释】
为住院病人提供从住院后到出院时的膳食营养指导服务。所有住院患者均有膳食医嘱，包括禁食、基本膳食、特别膳食（治疗膳食、诊断用膳食、为临床各科提出的特殊要求而设置的膳食）、肠内或肠外营养支持在内。在病历上应有记录。 【考核要素】
1. 为住院病人提供适合其病情治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率≥80%以上。
2. 对有诊疗特殊需要的病人提供治疗膳食、诊断用膳食等服务。 3. 并进行营养与健康宣传教育服务。 4. 在出院时提供膳食营养指导。 5. 为临床医护人员提供临床营养学信息；
6. 参加住院病人座谈会，听取并征求患者及家属意见。患者对营养部门服务满意率≥85%。
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