（家长用，适用于4—16岁儿童）
译者说明：1、原表用的是大规格纸张，许多项目平列横排，为适应国内常用16开纸的情况，改为上下排列，内容未变。2、各项目后有横线者请用文字填写；有小方框者，请在相应的方框内打×；3、本表内容可分三个部份，翻译时加了“第一部份：„„”等三个大标题；4、在个别项目内加了“译注”，以利使用。
第一部分：一般项目
儿童姓名：
性别： 男 口 女 口 年龄：____________ 出生日期：__________年_____月___日 年级：_______ 种族：_______ 父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等） 父亲职业： 母亲职业：
填表者：父 口，母 口，其他人 口 填表日期：__________年_____月___日
第二部分：社会能力
Ⅰ、（l）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：
无爱好 口 爱好：a、 b、 c、 （2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少? 不知道 口 较少 口 一般 口 较多 口
（3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何? 不知道 口 较低 口 一般 口 较高 口 Ⅱ、（1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮，看书，弹琴等，不包括看电
视）无爱好 口 爱好a、 b、 c、 （2）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少? 不知道 口 较低 口 一般 口 较高 口
（3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何? 不知道 口 较低 口 一般 口 较高 口 Ⅲ、（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称
未参加 口 参加a、 b、 c、 （2）与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何? 不知道 口 较低 口 一般 口 较高 口
Ⅳ（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生
等）没有 口 有：a、 b、 c、 （2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何? 不知道 口 较低 口 一般 口 较高 口
V、（1）你孩子有几个要好的朋友?
无 口 1个 口 2—3 口 4个 口
（2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次? 不到一次 口 1—2次 口 3次以上 口 Ⅵ、与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何?
较差 差不多 较好
a、与兄弟姐妹相处 口 口 口 b、与其他儿童相处 口 口 口 c、对父母的行为 口 口 口 d、自己工作和游戏 口 口 口 Ⅶ、（1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）未上学口
不及格 中等以下 中等 中等以上
a、阅读课 口 口 口 口 b、写作课 口 口 口 口 c、算术课 口 口 口 口 d、拼音课 口 口 口 口 其他课（如历史，地理，常识，外语等）
e、_______________ 口 口 口 口 f、_______________ 口 口 口 口 g、_______________ 口 口 口 口 （2）你孩子是否在特殊班级? 不是 口
是 口，什么性质? （3）你孩子是否留级? 没有 口
留过 口，几年级留级?
留级理由：
（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）? 没有 口
有问题 口，问题内容： 问题何时开始： 问题是否已解决? 未解决 口
已解决 口，何时解决：
第三部份：行为问题
Ⅷ、以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（0，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；如无此项表现，圈0。
1、行为幼稚与其年龄不符 0 1 2 2、过敏性症状（填具体表现） 0 1 2 3、喜欢争论 0 1 2 4、哮喘病 0 1 2 5、举动像异性 0 1 2 6、随地大便 0 1 2 7、喜欢吹牛或自夸 0 1 2 8、精神不能集中，注意力不能持久。 0 1 2 9、老是想某些事情不能摆脱，强迫观念（说明内容） 10、坐立不安活动过多 11、喜欢缠着大人或过份依赖 12、常说感到寂寞 13、胡里胡涂，如在云里雾中。 14、常常哭叫 15、虐待动物 16、虐待、欺侮别人或吝啬。 17、好做白日梦或呆想 18、故意伤害自己或企图自杀 19、需要别人经常注意自己 20、破坏自己的东西 21、破坏家里或其它儿童的东西 22、在家不听话 23、在校不听话 24、不肯好好吃饭 25、不与其他儿童相处 26、有不良行为后不感到内疚 27、易嫉妒 28、吃喝不能作为食物的东西（说明内容） 29、除怕小学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容） 30、怕上学 31、怕自己想坏念头或做坏事 32、觉得自己必须十全十美 33、觉得或抱怨没有人喜欢自己 34、觉得别人存心捉弄自己 35、觉得自己无用或有自卑感 36、身体经常弄伤，容易出事故 37、经常打架 38、常被人戏弄 39、爱和出麻烦的儿童在一起 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
40、听到某些实际上没有的声音（说明内容） 0 1 2 41、冲动或行为粗鲁 0 1 2 42、喜欢孤独 0 1 2 43、撤谎或欺骗 0 1 2 44、咬指甲 0 1 2 45、神经过敏，容易激动或紧张 0 1 2 46、动作紧张或带有抽动性（说明内容） 0 1 2 47、做恶梦 0 1 2 48、不被其他儿童喜欢 0 49、便秘 0 50、过度恐惧或担心 0 51、感到头昏 0 52、过份内疚 0 53、吃得过多 0 54、过份疲劳 0 55、身体过重 0 56、找不出原因的躯体症状： 0 a、疼痛 0 b、头痛 0 c、恶心想吐 0 d、眼睛有问题（说明内容。译注：不包括近视及器质性眼病） 0 e、发疹或其他皮肤病 0 f、腹部疼痛或绞痛 0 g、呕吐 0 h、其他（说明内容） 0 57、对别人身体进行攻击 0 58、挖鼻孔、皮肤或身体其他部分（说明内容） 0 59、公开玩弄自己的生殖器 0 60、过多地玩弄自己的生殖器 0 61、功课差 0 62、动作不灵活 0 63、喜欢和年龄较大的儿童在一起 0 64、喜欢和年龄较小的儿童在一起 0 65、不肯说话 0 66、不断重复某些动作，强迫行为（说明内容） 0 67、离家出走 0 68、经常尖叫 0 69、守口如瓶，有事不说出来 0 70、看到某些实际上没有的东西（说明内容） 0 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
1 71、感到不自然或容易发窘 0 1 2 72、玩火（包括玩火柴或打火机等—译注） 0 1 2 73、性方面的问题（说明内容） 0 1 2 74、夸耀自己或胡闹 0 1 2 75、害羞或胆小 0 1 2 76、比大多数孩子睡得少 0 1 2 77、比大多数孩子睡得多（说明多多少。译注：不包括赖床） 0 1 2 78、玩弄粪便 0 1 2 79、言语问题（说明内容。译注：例如口齿不清） 0 80、茫然凝视 0 81、在家偷东西 0 82、在外偷东西 0 83、收藏自己不需要的东西（说明内容。译注：不包括集邮等爱好）0 84、怪异行为（说明内容。译注：不包括其他条己提及者） 0 85、怪异想法（说明内容。译注：不包括其他条已提及者） 0 86、固执、绷着脸或容易激怒 0 87、情绪突然变化 0 88、常常生气 0 89、多疑 0 90、咒骂或讲粗话 0 91、声言要自杀 0 92、说梦话或有梦游（说明内容） 0 93、话太多 0 94、常戏弄他人 0 95、乱发脾气或脾气暴躁 0 96、对性的问题想得太多 0 97、威胁他人 0 98、吮吸大姆指 0 99、过份要求整齐清洁 0 100、睡眠不好（说明内容） 0 101、逃学 0 102、不够活跃，动作迟钝或精力不足 0 103、闷闷不乐，悲伤或抑郁 0 104、说话声音特别大 0 105、喝酒或使用成瘾药（说明内容） 0 106、损坏公物 0 107、白天遗尿 0 108、夜间遗尿 0 109、爱哭诉 0 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
110、希望成为异性 0 1 2 111、孤独、不合群 0 1 2 112、忧虑重重 0 1 2 113、请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题：_________________________ ____________________________________________________________________________________________________。
一、请检查一下是否每条都已填好 二、请在你最关心的条目下划线
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