中西医结合执业医师内科学总结(共
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中西医结合内科学
第一单元 呼吸系统疾病
一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证）
（一）中医病因病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，
脾虚生痰，
肾气虚衰。病位在肺，涉及脾、肾。
（二）表现：症状：咳嗽、咯痰、喘息或气促。
体征：有时在肺底部可闻及湿性
和干性啰音，喘息型支气管炎发作时有广泛的湿啰音和哮鸣音。长期发复→肺气肿体征 每年发病累计3个月，并连续2年或以上。 （三）分期：急性发作期，慢性迁延期，临床缓解期
（四）西医治疗：急性发作期首要治疗是控制感染→
β内酰胺类，大环内酯类，喹
诺酮类
（五）中医治疗
实证：风寒犯肺――三拗汤
风热犯肺――麻杏石甘汤
痰浊阻肺――二陈汤合三子养亲汤 痰热郁肺――桑白皮汤 寒饮伏肺――小青龙汤
虚证：肺气虚――补肺汤
肺脾气虚――玉屏风散合六君子汤 肺肾阴虚――沙参麦冬汤合六味地黄丸
（六）鉴别诊断：支气管扩张，支气管哮喘，肺癌
二、支气管哮喘（哮病） （一）发病机制：
1、体液和细胞免疫共同介导 2、气道慢性炎症――哮喘的本质
3、气道高反应性――共同病理生理特征 4、胆碱能神经功能亢进
（二）中医病机：宿根――宿痰伏肺
病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关
（三）表现：特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难
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“哮喘持续状态”：哮喘严重发作，持续24小时以上
发作时X线：两肺透光度增加(胸部呈过度充气状态)
（四）西医治疗
支气管舒张剂1、首选β2受体激动剂――短效：沙丁胺醇，特布他林；长效：丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗，适用于夜间哮喘。
2、茶碱类――氨茶碱。抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。
3、抗胆碱药物――异丙托溴铵，654-2，东莨菪碱。阻断气道平滑肌上M胆碱受体。 抗炎4、糖皮质激素――吸入，口服和静脉用药。抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎症介质的释放，减少组胺的形成。
重度至严重哮喘发作时因及早静脉应用琥珀酸氢化可的松、地塞米松等。 （五）中医治疗
发作期：寒哮――射干麻黄汤
热哮――定喘汤
缓解期：肺虚――玉屏风散
脾虚――六君子汤
肾虚－肾气丸或七味都气丸
（六）鉴别诊断:心源性哮喘,喘息型慢支,支气管肺癌
三、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽） （一）病因病理 1、病因
（1）细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌。
克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌
（2）病毒性肺炎(在呼吸道感染性疾病中比例较高，占90%) （3）支原体肺炎 （4）真菌性肺炎 （5）肺炎衣原体肺炎
（6）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎 2、病理：肺炎链球菌肺炎病理改变分期：
充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期
（二）中医病机：肺热病属外感病，病位在
肺，
与心、肝、肾关系密切
（三）表现： 1、细菌性肺炎
（1）肺炎球菌肺炎：症状：起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰，呼吸困难严重者→休克型肺炎或中毒型肺炎
体征：早期无，肺实变时有叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音 并发症少见
（2）葡萄球菌肺炎：症状：高热，咳嗽，粉红色乳状痰，病情更严重，常伴全身毒血症→出现循环衰竭
体征：两肺散在湿啰音
并发症：单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸 （3）克雷伯杆菌肺炎：症状：起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状――特征性改变 体征：呼吸困难紫绀，可有典型的肺实变体征 并发症：单个或多发性脓肿。败血症，休克，病死率高
（4）军团菌肺炎：症状：轻者流感症状，早期可有消化道症状
体征：急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例，心率相对徐缓 并发症：早期多系统受累是本病的特点
2、病毒性肺炎：症状：阵发性干咳。老幼好发重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡
体征：严重者呼吸浅速，肺部叩诊过清音，听诊喘鸣音，三凹征明显 并发症：少见
3、支原体肺炎：突出症状：持久的阵发性刺激性呛咳
体征：咽部充血，颈淋巴结肿大 并发症：儿童出现骨膜炎或中耳炎 4、真菌性肺炎
（1）肺放线菌病：症状：起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰，痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒” 体征：贫血，消瘦，偶有杵状指 并发症：脓胸和胸壁瘘管
（2）肺念珠菌病：症状：有两种类型
支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜 肺炎型：咯白色粥样痰，有酵母臭味或甜酒样芳香味
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体征：偶闻肺部啰音 并发病：多发性脓肿
5、肺炎衣原体肺炎：表现轻，咽痛，干咳，可持续数月
6、非感染性肺炎
（1）放射性肺炎：症状：刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重
体征：放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着
并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病
（2）吸入性肺炎：症状：初期呛咳，气急。咳淡红色浆液性泡沫状痰
体征：急性期双肺较多湿啰音，伴哮鸣音 （四）治疗：一般治疗 + 病因治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选治疗手段： 1、细菌性肺炎
（1）肺炎球菌肺炎首选青霉素G
（2）葡萄球菌肺炎耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素
（3）克雷伯杆菌肺炎三、三代头孢菌素+氨基糖苷类
（4）军团菌肺炎首选红霉素 2、病毒性肺炎――抗病毒
3、肺炎支原体――首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类
4、真菌性肺炎――抗真菌
5、肺炎衣原体肺炎――首选红霉素(大环内酯类)
6、非感染性肺炎 （五）中医治疗
邪犯肺卫――三拗汤或桑菊饮 痰热壅肺――麻杏石甘汤合苇茎汤 热闭心神――清营汤
阴竭阳脱――生脉散合四逆汤 正虚邪恋――竹叶石膏汤
（六）鉴别诊断：各型肺炎，肺结核，肺癌
四、肺结核（肺痨，可归属于劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰等范畴）
（一）病理：炎性渗出、增生和干酪样坏死，三种病理变化多同时存在。病理过程：表现为破坏与修复同时进行
（二）中医病机：病位在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝
（三）治疗：化疗+对症治疗
最常用的抗结核药――异烟肼
具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌――吡嗪酰胺
主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基糖苷类――链霉素 （四）中医治疗
肺阴亏损――月华丸
阴虚火旺――百合固金汤合秦艽鳖甲散 气阴耗伤――保真汤 阴阳两虚――补天大造丸
（五）鉴别诊断：肺癌，肺炎，肺脓肿，支扩，慢支，肺尘埃沉着病，其他发热性疾病
五、原发性支气管肺癌（肺癌，归属于肺积，息贲）
――多起源于支气管粘膜或腺体，有淋巴结和血行转移 （一）病理
1、解剖学分类：
中央型肺癌：发在段至主支气管，以鳞癌多见。占肺癌3/4 周围型肺癌 2、组织学分类
（1）小细胞肺癌(小细胞未分化癌)――恶性程度最高
（2）鳞癌(鳞状上皮细胞癌)――最常见的类型 （3）腺癌
（4）细支气管－肺泡癌
（5）大细胞癌（大细胞未分化癌） （6）鳞腺癌
（二）中医病机：病位在肺，晚期波及它脏。正虚为本，阴虚，气阴两虚多，实则气滞，血瘀，痰凝，毒聚 （三）诊断
1、早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血
2、中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征 3、晚期，恶病质
诊断的最可靠手段――痰细胞学、组织病理学检查
（四）中医治疗
气滞血瘀――血府逐瘀汤 痰湿毒蕴――导痰汤
阴虚毒热――沙参麦冬汤合五味消毒饮 气阴两虚证――沙参麦冬汤
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（五）鉴别诊断：肺结核，肺炎，肺脓肿
六、慢性肺源性心脏病（心悸，肺胀，喘证，水肿）
（一）病因：最常见――慢性支气管炎和阻塞性肺气肿
（二）中医病机：因慢性咳喘反复而成，病位在肺脾肾心，本虚标实。早期肺脾肾气虚，后期心肾阳虚；外邪侵袭，热毒，痰浊，瘀血，水停为标 （三）表现
1、代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动即感心悸气短乏力，不同程度紫绀
2、失代偿期：缺氧和二氧化碳潴留引起的一系列症状。（急性呼吸道感染为最常见的诱因） 体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象 主要并发症：肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC （四）中医治疗
急性期：痰浊壅肺——苏子降气汤
痰热郁肺——越婢加半夏汤
痰蒙神窍——涤痰汤加安宫牛黄丸/至宝丹 阳虚水泛——真武汤合五苓散 缓解期：肺肾气虚——补肺汤
气虚血瘀——生脉散合血府逐瘀汤
（五）鉴别诊断：冠心病、风湿性心脏病、原发性扩张型心肌病、缩窄性心包炎
七、慢性呼吸衰竭（肺衰，喘证，喘脱，闭证，厥证）
（一）病因：最常见的――慢性阻塞性肺疾病 （二）中医病机：病位在肺，病久累及脾、肾、心
本虚标实：肺脾肾心虚；痰浊，瘀血，水饮为2、体征：两肺底湿啰音；(慢性左心衰)心脏扩标 大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交（三）血气分析 替脉 I型呼衰：PaO2<60mmHg, PaCO2≤40mmHg （四）右心衰――以体循环静脉瘀血表现为主 II型呼衰：PaCO2＞50 mmHg和（或）1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀PaO2<60mmHg 痛，少尿及呼吸困难 代偿性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静高 脉反流征+，水肿，胸水和（或）腹水，肝肿失代偿性呼酸：PaCO2升高，pH＜7.35 大，晚期可有黄疸、腹水 （四）治疗：保持呼吸道通畅，氧疗，抗感鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高 染，机械通气，呼吸兴奋剂，纠正酸碱平衡失（五）治疗 调和电解质紊乱，治疗并发症 1、利尿剂――小剂量，逐渐加量 I型呼衰：给予高浓度（>35%）吸氧 急性肺水肿――首选速尿 II型呼衰：给予持续低浓度（<35%）给氧→使充血性心衰时不宜用――甘露醇 颈动脉窦兴奋性降低 2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） （五）中医治疗 3、洋地黄――心衰，尤其是伴快速心室率的房痰浊阻肺――二陈汤合三子养亲汤 颤 肺肾气虚――补肺汤合参蛤散 禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞 脾肾阳虚――真武汤合五苓散 不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见 痰蒙神窍――涤痰汤合安宫牛黄丸/至宝丹 中毒处理：立即停药。快速性心律失常：低阳微欲脱――独参汤灌服，加参麦注射液或参钾――补钾，钾不低――苯妥英钠。缓慢性心附注射液 律失常――阿托品 4、β受体阻滞剂 （六）中医治疗 第二单元 循环系统疾病 心肺气虚——养心汤合补肺汤 一、心功能不全 气阴亏虚——生脉散 （一）病因――心排出量下降，周围器官供血心肾阳虚——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合肾气丸 不足 气虚血瘀——人参养荣汤合桃红四物汤 1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害（如冠阳虚水泛——真武汤 心病的心绞痛） 痰饮阻肺——葶苈大枣泻肺汤
2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全（如主动（七）鉴别诊断：心源性哮喘与支气管哮喘 脉瓣关闭不全） 3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄 右心后负荷增加――阻塞性肺气肿 二、心律失常 左心后负荷增加――回心血量增加 （一）快速性心律失常 4、严重心律失常――如快速性心律失常 1、室上性心动过速――颈动脉按摩能使心率突（二）中医病机：病位在心，涉及肝脾肺肾 然减慢 （三）左心衰――以肺淤血及心排血量降低和150-250次/分，快而规则，QRS形态一般正常 器官低灌注临床表现为主 1、症状：劳力性呼吸困难――最早症状，端坐 呼吸，夜间阵发性呼困，“心源性哮喘”。咳2、早搏 嗽，咳痰，咯血 （1）房性：提前出现异位P’波；P’R间期＞
0.12s；大多为不完全代偿间歇
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（2）房室交界性：提前出现的QRS-T波，QRS形态正常；其前无相关P波，出现逆行P’波，可在QRS前/后/无；大多为完全代偿间歇
（3）室性：提前出现宽大畸形的QRS波，其前无相关P波；T波亦异常宽大，多与QRS主波反向；完全代偿间歇
3、室性心动过速：QRS宽大畸形，T波方向与QRS主波方向相反；没有P波，如有P波则与QRS无固定关系；频率150－220次/分――是电复律的绝对适应证
4、房颤：P波消失，代之大小不等、形状各异的颤动波(f波)；350-600次/分；RR绝对不齐，QRS大致正常
有时心室率极快而不规则；QRS波和T波形状变异
――最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄
5、房扑：P波消失，代之以锯齿样扑动波(F波)；250-350次/分；QRS波和T波形态正常
（二）缓慢性心律失常
1、窦缓：窦性心律，心率40－60次/分；常伴窦性心律不齐。治疗：＜40次/分，用阿托品 2、房室传导阻滞
（1）I度：窦性P波后均有QRS；P-R间期延长＞0.20s
（2）II度：部分P波后QRS脱漏
I型：P-R间期进行性延长，RR缩短，直到P后脱漏QRS
II型：P-R间期固定；部分P波后无QRS
（3）III度：完全性，P波与QRS无固定关系；心房率＞心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持
治疗：II度II型及III度心室率显著减慢者，异丙肾/阿托品
3、病窦综合征：持续、严重、有时突发的窦缓；发作时窦房阻滞或窦性停搏；心动过缓与心动过速交替出现
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治疗：不伴快速性心律失常，阿托品，麻黄素，异丙肾以提高心率 （三）中医治疗
1、快速性心律失常：
心神不宁——安神定志丸 气血不足证——归脾汤 阴虚火旺证——天王补心丹 气阴两虚证——生脉散 痰火扰心证——黄连温胆汤 心脉瘀阻证——桃仁红花煎
心阳不振证——参附汤合桂甘龙牡汤 2、缓慢性心律失常
心阳不足证——人参四逆汤合桂甘龙牡汤 心肾阳虚证——参附汤合真武汤 气阴两虚证——炙甘草汤 痰浊阻滞证——涤痰汤 心脉痹阻证——血府逐瘀汤
三、心脏骤停
（一）病因：最常见的是冠心病及其并发症 左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素 （二）治疗
首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅
1、基础心肺复苏 2、除颤和复律
室颤的首选治疗措施――非同步直流电除颤 3、药物：利多卡因――有利于心脏保持电的稳定性
电击后难治性室速和室颤――首选胺碘酮 急性高钾引起的顽固性室颤――给予钙剂 缓慢性心律失常或无脉搏――常用肾上腺素，阿托品
肾上腺素――维持稳定心电与血流动力学的首选药
异丙肾――治疗原发性或除颤后心动过缓 4、复苏
能否成功的关键――恢复有效心律 基础复苏的目的――建立人工循环 心肺复苏最后成败的关键――脑复苏
四、原发性高血压（风眩，眩晕，头痛，中风）
血压调节机制：
急性调节：通过压力感受器及交感神经活动来实现
慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统
及肾脏对体液容量的调节来完成
（一）病理
早期主要变化――周身小动脉痉挛
持续多年后，病变最显著的是――肾细小动脉硬化
（二）中医病机：主要病理环节风，火，痰，瘀，虚，与肝脾肾关系密切 （三）与继发性高血压的鉴别
1、原发性醛固酮增多症：以长期的高血压伴顽固的低钾血为特征
2、皮质醇增多症/库欣综合征：尿中17-羟和17-酮类固醇增多 （四）并发症
我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意外 急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症 （五）治疗
1、急症――首选硝普钠
2、常用药：利尿剂；β受体阻滞剂；CCB；ACEI；ARB 3、应用：
（1）合并心衰――不宜用β受体阻滞剂 （2）轻中度肾功能不全――用ACEI；
（3）老年人收缩期高血压――选利尿剂，长效二氢吡啶类
（4）糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂
（5）心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂
（6）高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂 （7）妊娠――甲基多巴、β受体阻滞剂，不用ACEI、ARB
（8）脑动脉硬化――用ACEI、CCB
（9）中年舒张期高血压――长效CCB、ACEI、α受体阻滞剂
（10）合并支哮、抑郁症、糖尿病――不用β受体阻滞剂
（11）痛风――不用利尿剂
（12）心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB
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（六）中医治疗
肝阳上亢证——天麻钩藤饮 痰湿内盛证——半夏白术天麻汤 瘀血内停证——血府逐瘀汤 肝肾阴虚证——杞菊地黄丸 肾阳虚衰证——济生肾气丸
（七）鉴别诊断：肾实质病变，肾动脉狭窄
五、冠心病（胸痹，心痛）
六、心绞痛（胸痹，心痛，猝心痛，厥心痛） （一）中医病机：心脉痹阻，病位在心，涉及肝脾肾 （二）表现
1、劳力型心绞痛典型心电图改变：ST段水平或下斜型下降，和（或）T波倒置、低平或双向
2、典型心绞痛发作的症状：劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解 3、变异性心绞痛：ST段抬高
4、心肌损伤的心电图特征：ST段弓背型抬高 （三）治疗
1、硝酸甘油――降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量
2、心得安――减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量
3、地尔硫卓――扩张冠状动脉，增加心肌供氧 4、钙通道阻滞剂――变异型心绞痛的首选药
（四）中医治疗
心血瘀阻证——血府逐瘀汤
痰浊内阻证——瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤 阴寒凝滞证——枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤 气虚血瘀证——补阳还五汤
气阴两虚证——生脉散合炙甘草汤 心肾阴虚证——左归丸
心肾阳虚证——参附汤合右归丸 （五）鉴别诊断：急性心肌梗死
七、心肌梗死（真心痛,胸痹,心痛,心悸,喘证,脱证）
（一）病因：主要是冠状动脉粥样硬化
（二）中医病机：心脉闭阻，心失所养。病位在心，与肝脾肾相关 （三）表现
急性心梗早期（24小时）死因主要是心律失常 心梗最常见心律失常是室性期前收缩和室性心动过速
1、心电图：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波（宽而深），T波倒置
I、aVL、V5－7出现异常Q波，ST段抬高→前壁心梗
V1－5出现异常Q波，ST段抬高→急性间隔心梗
室速、室颤多见于――广泛前壁心梗 III度房室传导阻滞多见于――下壁心梗
2、血清检查：AST变化：6-10小时开始升高，24-48小时达高峰，持续3-5天
LDH变化：6-10小时开始↑，36-48小时达高峰，持续7-14天
（四）治疗：早期行溶栓疗法 （五）中医治疗
气滞血瘀证——血府逐瘀汤
寒凝心脉证——当归四逆汤合苏合香丸
痰瘀互结证——瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤 气虚血瘀证——补阳还五汤
气阴两虚证——生脉散合左归饮
阳虚水泛证——真武汤合葶苈大枣泻肺汤 心阳欲脱证——参附龙牡汤
（六）鉴别诊断：心绞痛,急性心包炎,急性肺动脉栓塞
八、风湿性心脏瓣膜病（心痹）
（一）病因：咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件
单纯性二尖瓣狭窄最常见
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（二）中医病机：正虚邪入，痹阻心脉，本虚标实
（三）表现
1、二尖瓣狭窄：症状：呼吸困难，咯血（粉红色泡沫样痰），咳嗽，右心衰
体征：二尖瓣面容；左心房增大，梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音
2、二尖瓣关闭不全：症状：乏力，劳力性呼吸困难，端坐呼吸。后期右心衰及体循环淤血症状
体征：左房左室增大，心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心尖部第一心音减弱；心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音
3、主动脉瓣狭窄：症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征
体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；主动脉瓣区出现收缩期震颤；主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导
4、主动脉瓣关闭不全：症状：多无症状 体征：颈动脉搏动明显；左室增大，心尖搏动向左下移位并呈抬举性，靴形心；心尖部第一心音减弱，主动脉瓣区第二心音减弱或消失；主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音；有周围血管征，水冲脉，可有动脉枪击音及杜氏双重杂音 5、联合瓣膜病 6、并发症
心衰――风心病最常见的并发症和致死原因 心律失常――以房颤最常见
栓塞――最常见于二尖瓣狭窄伴房颤 感染性心内膜炎――多见于风心病早期 肺部感染
（四）常考知识点
脉压增大可出现――水冲脉 左室功能不全可出现――交替脉
引起左室前负荷增加――主动脉瓣关闭不全 引起右室后负荷增加――二尖瓣狭窄
动脉导管未闭→胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音
风心病二尖瓣狭窄→Graham-Stell杂音 （五）中医治疗
气阴两虚证——炙甘草汤
气虚血瘀证——独参汤合桃仁红花煎 心肾阳虚证——参附汤合五苓散
阳虚水泛证——真武汤合葶苈大枣泻肺汤 心阳虚脱证——参附汤合生脉散
第三单元 消化系统疾病
一、慢性胃炎(胃痛，痞满，嘈杂) （一）病理：炎症；萎缩；化生
（二）病因：幽门螺杆菌感染；免疫因素――慢性胃体炎的主要原因；理化因素；其他 （三）中医病因病机：饮食，情志所伤，脾胃虚弱多见。病位在胃，与肝脾关系密切 （四）胃镜表现
1、浅表性胃炎(胃络痛)：粘膜充血，色红，边缘模糊，多局限性,形成红白相间征象,粘膜粗糙不平,有出血点
组织学：粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润 2、萎缩性胃炎(胃痞)：粘膜色淡弥散性变薄，有上皮细胞增生或肠化生
组织学：粘膜萎缩伴有假幽门腺化生 （五）中医治疗
肝胃不和证——柴胡疏肝散 脾胃虚弱证——四君子汤 脾胃湿热证——三仁汤 胃阴不足证——益胃汤
胃络淤血证——失笑散合丹参饮
（六）鉴别诊断：消化性溃疡，慢性胆囊炎，功能性消化不良，胃神经症
二、消化性溃疡（胃脘痛，反酸）
命名：因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与
（一）病因：胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡
（二）病理：DU多发生于十二指肠球部
GU可发于胃的任何部位，以胃角和胃窦小弯常见
（三）中医病因：脾胃虚弱，饮食不节，情志所伤。
病位在胃，与肝脾关系密切
（四）表现：上腹疼痛，慢性病程发作，呈周期性、节律性。DU――两餐之间，持续不减，直至下次是食后缓解，有午夜痛；GU――餐后1小时内发生疼痛
并发症：上消化道出血――最常见
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穿孔
幽门梗阻――主要为十二指肠溃疡引起
癌变
影像：龛影――直接征象；痉挛性切迹――间接征象
化验：胃溃疡――胃液酸度↑↑ DU――胃酸↑，胃泌素↑
胃泌素瘤（卓-艾综合征）――胃酸↑↑，胃泌素↑↑
（五）治疗：三联疗法：鉍剂+克拉霉素+甲硝唑
四联疗法：质子泵抑制剂+鉍剂+克拉霉素+甲硝唑
（六）中医治疗
肝胃不和证——柴胡疏肝散合五磨饮子 脾胃虚寒证——黄芪建中汤
胃阴不足证——一贯煎合芍药甘草汤 肝胃郁热证——化肝煎合左金丸 胃络瘀阻证——活络效灵丹合丹参饮
（七）鉴别诊断：胃癌，胃泌素瘤，功能性消化不良，慢性胆囊炎和胆石症
三、胃癌（胃痛，反胃，积聚） ――居消化道肿瘤死亡原因第一位
（一）病因：幽门螺杆菌感染――胃癌发病的危险因素
癌前病变：慢性萎缩性胃炎；恶性贫血；胃息肉；残胃炎；胃溃疡；巨大粘膜皱襞症 （二）病理
1、部位：好发于幽门区（胃窦部、胃小弯及前后壁），其次贲门部 2、形态分型
（1）早期胃癌：仅限于粘膜及粘膜下层
（2）中晚期胃癌：侵及肌层或全层，常有转移 （蕈伞型/息肉样型;溃疡型;溃疡浸润型;弥漫浸润型）
3、组织分型
根据腺体：管状腺癌；粘液腺癌；髓样癌；弥散型癌
根据分化程度：高分化癌；中分化癌；低分化癌
根据肿瘤起源分：肠型胃癌；弥漫型胃癌 根据生长方式分：膨胀型；浸润型
（三）转移途径：直接蔓延；淋巴结转移；血行播散；腹腔内种植
（四）中医病因病机：饮食不节，情志失调。素体亏虚。病位在胃，与肝脾肾关系密切 （五）表现：上腹痛――最常见的症状
并发症：出血;梗阻;穿孔。伴癌综合征：血栓性静脉炎
（六）中医治疗
痰气交阻证——海藻玉壶汤 肝胃不和证——柴胡疏肝散
脾胃虚寒证——理中汤合四君子汤 胃热伤阴证——玉女煎 瘀毒内阻证——膈下逐瘀汤 痰湿阻胃证——开郁二陈汤 气血两虚证——八珍汤
（七）鉴别诊断：胃溃疡，胃内单纯性息肉，良性肿瘤，肉瘤，胃内慢性胃炎。主要依靠X线钡餐造影、胃镜、活组织病理检查。
四、肝硬化（水臌，单腹胀，鼓胀）
（一）病因：病毒性肝炎；慢性酒精中毒；血吸虫病
（二）中医病因病机：酒食不节，情志失调，感染血吸虫，黄疸、积聚日久转化。 病位在肝脏，与脾肾密切相关 （三）表现：临床分期
1、代偿期：乏力，食欲减退 2、失代偿期：
（1）肝功能减退症状：全身症状，消化道症状，出血倾向及贫血，内分泌紊乱
（2）门静脉高压症：脾肿大，侧支循环的建立和开放，腹水。腹水――肝硬化代偿功能减退最突出体征
（四）并发症：上消化道出血――最常见； 肝性脑病――最严重的并发症；自发性腹膜炎；
原发性肝癌；肝肾综合征；电解质和酸碱平衡紊乱
（五）中医治疗 气滞湿阻证——柴胡疏肝散合胃苓汤 寒湿困脾证——实脾饮
湿热蕴脾证——中满分消丸合茵陈蒿汤 肝脾血瘀证——调营饮
脾肾阳虚证——附子理中汤合五苓散 肝肾阴虚证——一贯煎合膈下逐瘀汤
（六）鉴别：其他原因引起的肝肿大、脾肿大、腹水
五、原发性肝癌（肝积）
（一）病因：病毒性肝炎；肝硬化；黄曲霉素；饮用水污染；其他
（二）病理：细胞分型：肝细胞型;胆管细胞型;混合型
转移途径：肝内转移；血行转移；淋巴转移和种植转移
（三）中医病机：正气亏虚，邪毒凝结于内 病位在肝，损及脾土 （四）表现
肝区疼痛（呈持续性胀痛或钝痛）；
肝大；黄疸；肝硬化；全身表现；转移灶症状；
并发症：肝性脑病；上消化道出血；肝癌结节破裂出血；继发感染
（五）诊断标准：AFP＞400
异常凝血酶原――对亚临床肝癌有早期诊断价值
（六）中医治疗
气滞血瘀证——逍遥散合桃红四物汤 湿热瘀毒证——茵陈蒿汤合鳖甲煎丸 肝肾阴虚证——滋水清肝饮合鳖甲煎丸
（七）鉴别诊断：继发性肝癌，肝硬化，活动性肝病(急慢性肝炎)，肝脓肿，肝非癌性占位性病变
六、急性胰腺炎（胰瘅，腹痛，脾心痛） 10
（一）病因：胆道疾患，大量饮酒，暴饮暴食 胆道疾病――是最常见的病因
（二）中医病机：病位在脾胃，与肝胆关系密切
（三）表现：症状：1、腹痛――主要和首发症状（多位于中上腹，持续性，饭后1-3小时阵发性加剧，向腰背放射，胰性体位/弯腰抱膝位）
2、恶心、呕吐及腹胀 3、发热――中度以上发热
体征：胁腹部皮肤呈暗灰蓝色（Crey-Turner征）
脐周皮肤青紫（Cullen征）
并发症：胰腺脓肿和假性囊肿；败血症，肾衰，心衰，DIC （四）检查
1、淀粉酶：血＞500U有确诊价值，6-12小时开始升高，12-24小时达高峰，持续3-5天；尿＞256U
2、脂肪酶：＞1.5U，48-72小时开始升高，持续7-10天，对就诊较晚的患者有诊断价值 3、C反应蛋白（CRP）＞250mg/L――提示广泛的胰腺坏死 （五）中医治疗
肝郁气滞证——小柴胡汤
肝胆湿热证——清胰汤合龙胆泻肝汤 肠胃热结证——大承气汤
（六）鉴别诊断：消化性溃疡急性穿孔，胆石症与胆囊炎，急性肠梗阻，急性心肌梗死
七、上消化道出血（呕血，黑便，便血） （一）病因：消化性溃疡――上血的主要原因 （二）中医病机：病位在胃与大肠，与肝脾关系密切
（三）出血量的估计
＞5ml 粪便隐血试验+ 50－100ml 黑便 250－300ml 呕血
400－500ml 出现全身症状
＞1000ml 出现周围循环衰竭表现
（四）治疗：一般治疗，积极补充血容量，止血
大量出血伴休克――首选积极补充血容量 （五）中医治疗
胃中积热证——泻心汤合十灰散 肝火犯胃证——龙胆泻肝汤 脾不统血证——归脾汤
气随血脱证——独参汤或四味回阳饮
第四单元 泌尿系统疾病
一、急性肾小球肾炎（皮水，水肿，尿血） （一）病因：以链球菌感染最常见
病理：弥漫性毛细血管袢及系膜区细胞增生及WBC浸润
电镜特点：上皮下驼峰状电子沉积
（二）中医病机：初期标实邪盛，以水肿为突出表现，病变主要在肺脾；恢复期虚实夹杂，主要在脾肾
（三）表现：前驱感染史→水肿，高血压，血尿少尿，全身症状
（四）治疗――自限性，不宜用激素及细胞毒药物
首选青霉素（过敏者用大环内酯类抗生素）
（五）中医治疗
急性期：风寒束肺，风水相搏——麻黄汤合五苓散
风热犯肺，水邪内停——越婢加术汤
热毒内归，温热蕴结—麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮
脾肾亏虚，水气泛溢——五皮饮合五苓散
肺肾不足，水湿停滞——防己黄芪汤 恢复期：脾气虚弱——参苓白朮散 肺肾气阴两虚——参芪地黄汤 （六）鉴别诊断：急性感染发热性疾病，
全身系统性疾病肾受累
二、慢性肾小球肾炎（石水；水肿，虚劳，尿血） 11
（一）病因：少数由急性发展而来，多数为免疫介导性
病理：双肾一致性肾小球改变
类型：系膜增生性肾小球肾炎；膜增生性肾小球肾炎；膜性肾病；局灶性节段性肾小球硬化 （二）中医病机：病位在肾，脏腑虚损为病理基础
（三）表现：以中青年为主，男性多见
水肿，高血压，血尿，蛋白尿，伴肾功能损害 水肿、高血压病史1年以上
（四）治疗：低蛋白低磷饮食；控制高血压；血小板解聚药；避免对肾有害的因素 （五）中医治疗
本证：脾肾气虚证——异功散
肺肾气虚证——玉屏风散合金匮肾气丸 脾肾阳虚证——附子理中丸或济生肾气
丸
肝肾阴虚证——杞菊地黄丸 气阴两虚证——参芪地黄汤
标证：水湿证——五苓散合五皮饮
湿热证——三仁汤
血瘀证——血府逐瘀汤 湿浊证——胃苓汤
（六）鉴别诊断：原发性高血压肾损害，慢性肾盂肾炎，Alport综合征（遗传性肾炎），继发性肾病
三、肾病综合征NS（肾水，水肿，腰痛，虚劳）
（一）病理类型：微小病变型肾病――儿童高发
系膜增生性肾炎
系膜毛细胞血管性肾炎――好发于青少年 膜性肾病――好发于中老年
局灶性节段性肾小球硬化――好发于青少年男性
（二）中医病机：肺脾肾三脏功能失调为主，阴阳气血不足，特别是阳气不足为本 （三）表现与并发症
1、特点：大量蛋白尿（＞3.5g/d）――最基本的特征；低蛋白血症；高脂血症；明显水肿
2、并发症：感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰、
脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良 （四）治疗――首选激素
1、一般治疗：休息，正常量优质蛋白饮食，水肿低盐
2、对症治疗： 利尿消肿：利尿剂
减少尿蛋白：ACEI；ARBs；长效二氢吡啶类钙拮抗药
3、免疫调节治疗：糖皮质激素，泼尼松 细胞毒药物：用于激素依赖/抵抗型，环磷酰胺、氮芥
环孢素：上两种无效的难治性NS
麦考酚吗乙酯：用于肾移植后排斥反应,部分难治性NS
（五）中医治疗
风水相搏证——越婢加术汤
湿毒浸淫证——麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮
水湿浸渍证——五皮饮合胃苓汤 湿热内蕴证——疏凿饮子 脾虚湿困证——实脾饮
肾阳衰微证——济生肾气丸合真武汤
肾阴亏虚证——左归丸加泽泻，茯苓，冬葵子 （六）鉴别诊断：NS分为原发性、继发性，原发性的诊断主要依靠排除继发性NS，常见的继发性NS有：
系统性红斑狼疮性肾炎，过敏性紫癜性肾炎，糖尿病肾病，乙型肝炎病毒相关性肾病
四、尿路感染（热淋，劳淋，淋证）
（一）病因：革兰阴性菌(75%)以大肠杆菌最常见
革兰阳性菌(25%)以葡萄球菌最常
见
（二）病理：病灶有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，
间质内有白细胞浸润和小脓肿形成
（三）中医病机：湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利。以肾虚为本，膀胱湿热为标，与肝脾密切相关。 （四）表现
1、急性肾盂肾炎：高热寒战，尿频尿急尿痛，排尿困难，肾区叩击痛
2、膀胱炎：多见于青年妇女，尿频尿急尿痛，尿混浊
3、尿道炎：尿道外口红肿，尿频尿急尿痛，尿混浊 12
（五）检查
1、尿常规：尿WBC＞5个/高倍视野
2、尿细菌培养：清洁中段尿培养，菌落计数＞105/ml
（六）治疗：一般治疗 +碱化尿液 +抗菌治疗： 1、初发者；复方磺胺甲噁唑，氟哌酸，氧氟沙星
2、根据尿培养及药敏试验静脉给药：如大肠杆菌敏感且肾功正常，氨基糖苷类(庆大霉素) 3、全身感染中毒症状明显：联合两种或以上，三代头孢/半合成广谱青霉素+氨基糖苷类 （七）中医治疗
膀胱湿热——八正散 气滞血瘀——丹栀逍遥散
脾肾亏虚，湿热屡犯——无比山药丸 肾阴不足，湿热留恋——知柏地黄丸
（八）鉴别诊断：肾结核，慢性肾盂肾炎，尿道综合征(尿频、排尿困难综合征)
五、慢性肾功能不全（癃闭，关格，溺毒，肾劳）
（一）常见病因:肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压肾病
（二）中医病机：病位在肾，涉及肺、脾(胃)、肝
（三）诊断：内生肌酐清除率Ccr＜
80ml/min，血肌酐Scr＞133umol/l，有慢性原发/继发性肾脏疾病病史（四）分期：1、肾贮备功能下降期：肾小球滤过率GFR减少至正常的50-80%，血肌酐正常，无症状
2、痰质血症期：GFR减少至正常的25-50%,出现氮质血症，血肌酐高于正常但＜450，轻度贫血、多尿和夜尿
3、肾衰竭期：GFR减少至正常的10-25%，血肌酐显著升高450－707，贫血明显
4、尿毒症期：GFR减少<10%，血肌酐＞707 （五）中医治疗
本虚证：脾肾气虚——六君子汤
脾肾阳虚——济生肾气丸 气阴两虚——参芪地黄汤 肝肾阴虚——杞菊地黄汤 阴阳两虚——全鹿丸
标实证：湿浊证——小半夏加茯苓汤
湿热证—中焦黄连温胆汤，下焦知柏地黄丸/二妙丸
水气证——五皮饮或五苓散
血瘀证——桃红四物汤或当归芍药散 肝风证——天麻钩藤饮
*常考知识点：1、脂代谢异常与慢性肾功能不全无关
2、红细胞生成素减少→贫血
第五单元 血液及造血系统疾病
一、缺铁性贫血（血劳，萎黄，黄胖，虚劳） （一）铁的代谢
1、主要来源于衰老破坏的红细胞
2、吸收部位主要在十二指肠和空肠上段
3、多余的铁贮存于肝,脾,骨髓的单核-巨噬细胞系统
4、铁与血浆转铁蛋白在小肠粘膜细胞内结合 * 5、分布：成人体内存在的铁为3-5g，分功能状态铁（67%组成血红蛋白，15%存在肌红蛋白中）和贮存铁。
（二）病因：慢性失血占缺铁原因的首位 （三）中医病机：病位在脾胃，与肝、肾相关 （四）诊断：
1、小细胞低色素性贫血：Hb男＜120g/L，女＜110，孕妇＜100，MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜30%
2、血清铁浓度＜8.9umol/L，总铁结合力＞64.4umol/L
3、转铁蛋白饱和度＜15%，血清铁蛋白＜12ug/L
（五）治疗 1、病因治疗
2、铁剂治疗：口服铁剂――最常用
注射铁剂―口服铁剂不能奏效,需要迅速纠正缺铁者等
3、辅助治疗：
输血或输入红细胞――血红蛋白＜30g/L，症状明显者
加用维生素E――铁剂疗效不显著者 补充高蛋白及含铁丰富的食物 （六）中医治疗
脾胃虚弱——香砂六君子汤合当归补血汤 心脾两虚——归脾汤或八珍汤 脾肾阳虚——八珍汤合无比山药丸 虫积证——化虫丸合八珍汤
（七）鉴别诊断：海洋性贫血，慢性肾炎性贫血，铁粒幼细胞性贫血
13
二、再生障碍性贫血（髓劳，虚劳，血虚，血证）
（一）中医病机：阴阳虚损。
病位在骨髓，发病在心、肝、脾、肾，肾为根本
（二）主要表现：贫血、感染、出血 （三）诊断：最佳方法：骨髓活检
再障的骨髓表现：红骨髓总量减少，脂肪组织增多
（四）治疗：一般治疗+支持疗法+刺激骨髓造血功能药：
雄激素――首选药物，免疫调节剂，免疫抑制剂，
骨髓移植BMT(最佳方法)，脐血输注 （五）中医治疗
肾阴虚证——左归丸合当归补血汤 肾阳亏虚——右归丸合当归补血汤
肾阴阳两虚——左归丸，右归丸合当归补血汤 肾虚血瘀——六味地黄丸或肾气丸合桃红四物汤
气血两虚——八珍汤 热毒壅盛——清瘟败毒饮
（六）鉴别诊断：阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH，骨髓增生异常综合征MDS，低增生性白血病
三、白细胞减少症与粒细胞缺乏症（虚劳，虚损）
白细胞减少症：外周血WBC计数持续＜4.0*109/L
粒细胞缺乏症：外周血中性粒细胞＜0.5*109/L （一）病因：
1、粒细胞生成障碍：
电离辐射→直接损伤造血干细胞/干扰粒细胞增殖周期
维生素B12或叶酸缺乏→巨幼贫，无效性造血 MDS、恶性肿瘤骨髓转移、白血病→正常造血受抑制
病毒性肝炎等感染
2、粒细胞破坏或消耗过多，超过骨髓代偿能力：
药物性、自免性、脾亢、某些病毒及细菌感染 3、粒细胞分布紊乱及释放障碍
（二）中医病机：病位在骨髓，与肝脾肾相关
（三）表现：畏寒高热，头痛，乏力，出汗，周身不适
咽部疼痛，红肿，溃疡和坏死
颌下及颈部淋巴结肿大→急性咽峡炎
（四）治疗：病因治疗+防治感染+升粒细胞 （五）中医治疗 气血两虚——归脾汤
脾肾亏虚——黄芪建中汤合右归丸 气阴两虚——生脉散 肝肾阴虚——六味地黄丸
外感温热——犀角地黄汤合玉女煎 （六）鉴别诊断：急性再障
四、白血病（急劳，热劳，血证，癥积） 造血干细胞异常的克隆性恶性疾病，骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织，同时使正常造血受抑制，表现为贫血，出血，感染等 （一）分类：
1、急性白血病――细胞分化停滞在较早阶段 （1）急性淋巴细胞白血病（ALL） （2）急性非淋巴细胞白血病（ANLL）
2、慢性白血病――细胞分化停滞在较晚阶段 （1）慢性粒细胞白血病（慢粒白血病） （2）慢性淋巴细胞白血病（慢淋白血病） （二）中医病因：热毒，正虚。病性本虚标实。
病位在骨髓，表现在营血，与肝脾肾有关。 五、急性白血病
（一）诊断：贫血，出血，发热 淋巴结和肝脾大，胸骨压痛等
血象：贫血，网织红↓，血小板↓，WBC多少不一，血片可找到原始和早期幼稚细胞 骨髓象：决定性诊断价值
有核细胞（白血病性原始细胞）增生活跃
（二）治疗：一般治疗+化疗+骨髓及肝细胞移植 （三）中医治疗
热毒炽盛——黄连解毒汤合清营汤 痰热瘀阻——温胆汤合桃红四物汤 阴虚火旺——知柏地黄丸合二至丸 气阴两虚——五阴煎 湿热内蕴——葛根芩连汤
（四）鉴别诊断：MDS，某些感染引起的白细胞异常
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六、慢性粒细胞性白血病
（一）诊断：脾肿大――最突出体征 乏力，低热，消瘦，后期常有贫血、出血
淋巴结和肝脾大，胸骨压痛等
血象：WBC极度增高为特征
骨髓象：粒系细胞极度增生，红系细胞减少 染色体检查：90%以上病人血细胞中有特异的Ph染色体 （二）治疗：
1、化疗：首选药 羟基脲――周期特异性抑制DNA合成
白消安（马利兰）
阿糖胞苷Ara-C可使Ph染色体阳性细胞减少甚或转阴
2、干扰素IFN-α
3、骨髓移植――慢粒慢性期缓解后，45岁以下
4、白细胞单采――减少体内白细胞数量
（三）中医治疗
阴虚内热——青蒿鳖甲汤 瘀血内阻——膈下逐瘀汤 气血两虚——八珍汤
热毒壅盛——清营汤合犀角地黄汤
（四）鉴别诊断：其他原因所致贫血及脾肿大，
骨髓纤维化症
七、特发性血小板减少性紫癜ITP（血证，阴阳毒，
发斑，肌衄，葡萄疫，紫癜，紫斑）
（一）中医病机：病位在血脉，与心肝脾肾关系密切
（二）特征：广泛出血累积皮肤,粘膜,内脏，PLT↓
骨髓象：巨核细胞增多或正常，发育成熟障碍 PLT生存时间缩短，抗PLT自身抗体出现 急性型――多见于儿童
慢性型――好发于40岁以下女性 （三）诊断
1、广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏 2、多次检查PLT减少 3、脾不大或轻度大
4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 （四）治疗
1、一般治疗：休息/严格卧床
2、糖皮质激素――首选药物
3、脾切除――治疗本病的有效方法之一 4、免疫抑制剂
5、急症：输注血小板，静注丙种球蛋白，血浆置换，大剂量甲泼尼龙 （五）中医治疗
血热妄行——犀角地黄汤
阴虚火旺——茜根散或玉女煎 气不摄血——归脾汤 瘀血内阻——桃红四物汤
（六）鉴别：过敏性紫癜。排除继发性血小板减少症。
第六单元 内分泌与代谢疾病 一、甲状腺功能亢进症（瘿气） （一）病因
1、弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)――最常见 2、多结节性毒性甲状腺肿 3、甲状腺自主高功能腺瘤 4、碘致甲状腺功能亢进症 5、滤泡状甲状腺癌
（二）中医病机：气滞痰凝，气郁化火，耗气伤阴
内因是体质因素，情志失调是诱因
（三）诊断：怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手颤、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大。
甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤，更具诊断意义
TSAb阳性，有早期诊断意义
（甲亢性心脏病――表现为房颤和心衰） （四）治疗
1、抗甲状腺药物：硫脲类，咪唑类 2、放射性131I治疗 3、手术治疗
4、甲状腺危象治疗：丙硫氧嘧啶PTU600mg口服/鼻饲，以后250mgq6h，还可联合碘剂，心得安，氢化可的松
（既往有哮喘病史的――不宜用心得安) （五）中医治疗
气滞痰凝——逍遥散合二陈汤 肝火旺盛——龙胆泻肝汤 阴虚火旺——天王补心丹 15
气阴两虚——生脉散
（六）鉴别诊断：单纯性甲状腺肿,神经官能症,结核病
二、糖尿病（消渴） （一）病因
1、1型：以胰岛β细胞破坏、胰岛素分泌缺乏为特征
2、2型：胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏
病理：胰岛素分泌绝对或相对不足 （二）中医病机：阴虚为本，燥热为标 病在肺胃肾，以肾为关键
（三）表现：1、无症状期；2、症状期：“三多一少”
3、并发症：（1）急性并发症：酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷，低血糖反应及昏迷，感染
（2）慢性并发症：大血管病变：糖尿病性冠心病、脑血管病、下肢动脉硬化闭塞征
微血管病变：糖尿病肾病，糖尿病性视网膜病变
神经病变：多发性周围神经病变，动眼神经、展神经麻痹及自主神经病变 糖尿病足 （四）检查
判断糖尿病控制程度的指标――糖化血红蛋白 鉴别1型与2型最好的检测――胰岛素释放试验
（五）治疗：饮食，运动，药物，健康教育，自我监测
（六）中医治疗
1.无症状期：麦味地黄汤 2.症状期：
阴虚燥热期：上消(肺热津伤证)——消渴方 中消(胃热炽盛证)——玉女煎 下消(肾阴亏虚证)——六味地黄丸 气阴两虚证——七味白术散 阴阳两虚证——肾气丸
痰瘀互结证——平胃散合桃红四物汤 脉络瘀阻证——血府逐瘀汤 3.并发症:
疮痈——五味消毒饮合黄芪六一散
白内障，雀目，耳聋——杞菊地黄丸，羊肝丸，磁朱丸 （七）鉴别诊断：其他原因所致的尿糖阳性，
药物对糖耐量的影响，继发
性糖尿病
三、水、电解质代谢和酸碱平衡失调 （一）失水
1、高渗性失水：早期主要表现――口渴 2、等渗性失水：多发生于胃肠液急性丧失 3、低渗性失水：特征――无口渴感
补液总量：体重60kg的成人，轻度(失水量占体重的2%)1200ml，中度1800-3600，重度3600以上
（二）水过多和水中毒――血浆渗透压和血钠明显降低
（三）低钠血症：血清钠＜135mmol/L （四）高钠血症：血清钠＞150 mmol/L
特发性高钠血症――给予氢氯噻嗪可使症状改善
（五）低钾血症：血清钾＜3.5mmol/L 心电图：T波宽而低，T波后出现U波 （六）高钾血症：血清钾＞5.5 mmol/L
心电图：T波高尖(P波消失，QRS增宽，Q-T间期延长)
（七）代谢性酸中毒：呼吸深快
pH↓，HCO3-↓，PaCO2正常，AB、SB↓，BE负值增加
（八）代谢性碱中毒：呼吸浅慢
pH↑，HCO3-↑，PaCO2正常，AB、SB↑，BE正值增加
（九）呼吸性酸中毒：呼吸常不规则或呈潮式呼吸
pH↓，HCO3-↑，PaCO2↑，AB、SB↑，AB＞SB （十）呼吸性碱中毒：呼吸加快，换气过度，伴呼吸困难和意识改变
pH↑，HCO3-↓，PaCO2↓，SB↓，AB＞SB
第七单元 风湿性疾病
一、风湿热（痹症）――病因是链球菌咽部感染：继发于A组乙型溶血性链球菌感染 16
（一）病理：以侵犯心脏、关节为主
(风湿性心脏炎最常见的心律失常:一度房室传导阻滞)
分期：变性渗出期
增殖期，特征:风湿小体形成――风湿活动标志硬化期
（二）中医病机：湿热合邪痹阻经络，久病及心
（三）典型表现：发热、关节炎、心脏炎；
偶见环形红斑、皮下结节、舞蹈病
（四）检查
1、链球菌感染：咽拭子培养+，抗链溶血素O试验>500
2、活动期：血沉↑，C反应蛋白↑，血清糖蛋白、粘蛋白↑；血象：WBC↑，轻度贫血，RBC沉降率↑
3、透明质酸酶+
（五）治疗：一般治疗+药物治疗 1、抗生素――首选青霉素肌注
2、抗风湿药物――首选非甾体类，常用乙酰水杨酸
3、心脏炎――激素，常用泼尼松 4、舞蹈病――加用镇静药 （六）中医治疗
风寒湿阻——蠲痹汤
热邪痹阻——白虎加桂枝汤
气血两虚，寒湿阻滞——独活寄生汤 气阴两虚——五阴煎
（七）鉴别诊断：类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，化脓性关节炎，链球菌感染后状态
二、类风湿性关节炎（痹症，历节病） （一）病理：基本病理改变为滑膜炎
血管炎――类风湿结节
（二）表现
1、关节表现:晨僵,痛与压痛,关节肿、畸形、功能障碍
2、关节外表现：类风湿结节，其他系统疾病 （三）治疗：药物治疗/手术治疗，常用药物： 1、非甾类抗炎药NSAID：改善关节炎症状的常用药，如布洛芬，吲哚美辛，舒林酸，阿西美辛，双氯芬酸
2、慢作用抗风湿药：首选甲氨蝶呤，亦可用柳氮磺吡啶，雷公藤多苷，环磷酰胺，来氟米特等 3、激素：有关节外症状或关节炎明显或急性发作患者
（四）中医治疗
活动期：湿热痹阻――四妙丸 阴虚内热――丁氏清络饮 寒热错杂――桂枝芍药知母汤
缓解期:痰瘀互结,经脉痹阻――身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸 肝肾亏损，邪痹筋骨――独活寄生汤 （五）鉴别诊断：SLE，风湿性关节炎，骨关节炎，
强直性脊柱炎，痛风
三、系统性红斑狼疮SLE（蝶疮流注）
（一）发病主要机制：免疫复合物的形成和沉积
病理改变：炎症反应和血管异常
受损器官的特征性改变:苏木紫小体；“洋葱皮样”病变
（二）中医病机：病位在经络、血脉，与心脾肾相关
可累及肝、肺、脑、皮肤、肌肉、关节等多个脏器
（三）诊断：11项中超过4项阳性：
①颧部红斑；②盘状红斑；③光过敏；④口腔溃疡；⑤非侵蚀性关节炎，至少2个外周关节；⑥浆膜炎：胸膜炎或心包炎；⑦肾脏病变：蛋白尿>0.5g/d或细胞管型；⑧神经系统：癫痫发作或精神症状；⑨血液系统异常：溶血性贫血/白细胞减少/淋巴细胞减少/血小板减少；⑩免疫学：抗dsDNA或抗Sm抗体+；⑾抗核抗体+。
抗核抗体（ANA）――SLE阳性率最高的抗体 抗Sm抗体――SLE特异性最高的抗体 （四）治疗
1、轻型：对症治疗
2、重型：糖皮质激素；细胞毒药物—磷酰胺；环孢素；
丙种球蛋白；雷公藤多苷 3、缓解期：目的是巩固疗效 （五）中医治疗
气营热盛——清瘟败毒饮
阴虚内热——玉女煎合增液汤
热郁积饮——葶苈大枣泻肺汤合泻白散 瘀热痹阻——犀角地黄汤 脾肾两虚——济生肾气丸
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气血两亏——八珍汤
脑虚瘀热——清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹 瘀热伤肝——茵陈蒿汤合柴胡疏肝散
（六）鉴别诊断：类风湿关节炎，心包炎与心肌炎，
肾小球肾炎与肾病综合征，原发性血小板减少性紫癜
第八单元 神经系统疾病
一、癫痫（痫症，癫痫，羊痫风） （一）中医病机：病位在脑
（二）治疗：根据发作类型选择药物
全面性强直-阵挛发作GTCS：首选苯妥英钠、卡马西平
失神发作：首选乙琥胺、丙戊酸钠；其次氯硝西泮
单纯部分性发作：首选卡马西平
儿童肌阵挛发作:首选丙戊酸钠,其次乙琥胺/氯硝西泮
癫痫持续状态――首选地西泮(安定) （三）中医治疗
风痰上扰——定痫丸 痰热内扰——黄连温胆汤
肝郁痰火——龙胆泻肝汤合涤痰汤 瘀阻清窍——通窍活血汤 脾虚痰湿——醒脾汤 肝肾阴虚——左归丸 （四）鉴别诊断：晕厥
二、急性脑血管疾病（中风，真头痛，眩晕） （一）病因
1、血管壁病变――最常见的是动脉硬化
2、心脏病及血流动力学改变:高血压,低血压,血压波动
3、血液成分改变及血液流变学异常：血液粘稠
度↑，凝血机制异常
（二）发病机理
1、短暂性脑缺血发作 2、脑血栓形成
3、脑栓塞：最常发生在――大脑中动脉 4、脑出血
5、蛛网膜下腔出血
（三）鉴别诊断：见附表一 （四）中医治疗
1、短暂性脑缺血发作
肝肾阴虚，风阳上扰证——镇肝息风汤 气虚血瘀，脉络瘀阻证——补阳还五汤
痰瘀互结，阻滞脉络证——黄连温胆汤合桃红四物汤
2、脑血栓形成，脑栓塞，脑出血，蛛血 肝阳暴亢，风阳上扰证——天麻钩藤饮
风痰瘀血，阻痹脉络证——真方白丸子 痰热腑实，风痰上扰证——星蒌承气汤 气虚血瘀证——补阳还五汤 阴虚风动证——镇肝息风汤
脉络空虚，风邪入中证——大秦艽汤
痰热内闭清窍证——灌服至宝或安宫，继用羚羊角汤
痰湿壅闭心神证——灌服苏合香丸，继用涤痰汤
元气败脱，心神涣散证——大剂参附汤合生脉散
第九单元 理化因素所致疾病 一、急性中毒总论
（一）病因：工业性毒物；农药；药物；有毒动、植物
（二）发病机制
一氧化碳――严重影响血红蛋白结合并输送氧的功能
硫化氢――与细胞色素氧化酶的三价铁结合→缺氧
亚硝酸盐――使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白→缺氧 （三）表现 1、呼吸
安眠药中毒――呼吸抑制
氰化物、吗啡中毒――呼出气有苦杏仁味 有机磷中毒――蒜味
苯酚、甲酚皂中毒――苯酚味 2、循环 18
心律失常――洋地黄，夹竹桃，乌头，蟾蜍 心脏骤停――洋地黄，奎尼丁，氨茶碱，锑剂，吐根碱
低钾――可溶性钡盐，棉酚，排钾性利尿药 休克――三氧化二砷，巴比妥类 3、眼症状
瞳孔扩大――阿托品，可卡因，麻黄碱，莨菪碱类
瞳孔缩小――有机磷，氨基甲酸酯类杀虫药 视神经炎――甲醇中毒 （四）解毒药
1、金属中毒：铅中毒――依地酸二钠钙
砷、汞――二巯基丙醇
汞、砷、铜、锑――二巯丙醇磺
酸钠
2、高铁血红蛋白血症
亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒――亚甲蓝（美蓝）
3、氰化物中毒――亚硝酸盐-硫代硫酸钠 4、有机磷农药中毒――阿托品、解磷定 5、中枢神经抑制剂解毒药：阿片类麻醉药中毒――纳洛酮，苯二氮卓类中毒――氟马西尼
二、急性一氧化碳中毒
最容易受损害的脏器――脑和心脏 （一）表现
1、急性中毒：轻度中毒：COHb浓度达20-30%
中度中毒： 30-40% 重度中毒： ＞50%
2、急性CO中毒迟发脑病（神经精神后发症） 意识障碍恢复后，经过2-60天的“假愈期”，出现：
表现：精神意识障碍；锥体外系神经障碍；锥体系神经损害；大脑皮质局灶性功能障碍；周围神经炎
（二）治疗――首选高压氧舱 （三）中医治疗
急性中毒：肝风痰浊证——涤痰汤
阴竭阳脱证——生脉注射液合参附
注射液
中毒后发病：痰浊滞留证——霍兰苍荷汤
气虚痰淤阻络证——补阳还五汤
三、有机磷杀虫药中毒 （一）表现：口服中毒 5-20分钟 呼吸道吸入 30分钟 皮肤吸收中毒 2-6小时
毒蕈碱样/M样症状：副交感神经末梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。皮肤湿冷多汗，流泪涕涎，恶心呕吐，腹痛腹泻，尿频，大小便失禁，心跳减慢和瞳孔缩小，支气管痉挛，呼吸道分泌物增多、咳嗽、 气急，严重者出现肺水肿。
烟碱样/N样症状：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激使运动神经终板兴奋，表现为横纹肌肌束颤动至全身肌肉抽搐，肌无力至全身瘫痪，血压升高或陡降，心率减慢或增快，最后可因呼吸肌麻痹而死亡。 （二）诊断
急性中毒：1、轻度中毒：以M样症状为主，胆碱酯酶活力50-70%
2、中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，
胆碱酯酶活力30-50%
3、重度中毒：M、N样症状，合并肺水肿、抽搐、昏迷、
呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力＜30% 慢性中毒：长期少量接触有机磷杀虫药史，且胆碱酯酶活力＜50% （三）治疗
急性中毒：1、迅速清除毒物
2、抗毒药：早期，足量，联合，重复用药 （1）抗毒蕈碱药：对抗毒蕈碱样症状和CNS症状，兴奋呼吸中枢――阿托品
（2）胆碱酯酶复活剂：解除中毒的烟碱样症状 对1605、1059、3911中毒――疗效好 对敌百虫、敌敌畏中毒――疗效差 对乐果、马拉硫磷中毒――疗效不显 对二嗪家、谷硫磷――无效且有不良反应 对急性中毒迁延过久或慢性中毒者――无效 （四）中医治疗 1、 单方验方：
催吐——瓜蒂散，三圣散(藜芦，胆矾，防风水煎去渣)
泻下——大承气汤
解毒——①绿豆120g甘草30g汤 ②天仙子1g洋金花 0.5g煎水口服 常用中药
2、常用中药制剂：安宫牛黄丸，醒脑静注射液
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第十单元 内科常见危重症 一、 休克（厥脱证）
――微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现
（一）病因病理
1、脓毒性休克：细菌、真菌、病毒等感染及其毒素引起全身脓毒症反应，严重损害以心血管系统为主的靶器官，导致广泛的内皮炎症，抗凝及凝血障碍，低血压为主要表现
2、心源性休克：是心泵衰竭的极期改变 冠心病急性心梗――主要原因
3、过敏性休克：以全身急性周围循环灌注不足为特征的广泛性I型变态反应
（二）表现：低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等，根据病理生理过程分三期：
1、休克早期――代偿性休克阶段 2、休克中期――失代偿性休克 3、休克晚期――不可逆休克 （三）治疗
1、脓毒性休克： （1）一般治疗
（2）调整炎性介质，菌毒并治：
激素：休克发生后4-6小时之内，首选甲基强的松龙80-160mg静推，其后q6h用2-3天 （3）强心与应用血管活性物质：首选多巴胺 （4）机械通气 2、心源性休克 （1）一般治疗
（2）血管活性药物――首选多巴胺
血管扩张药：硝普钠，酚妥拉明，硝酸甘油 正性肌力药：首选多巴酚丁胺 （3）溶栓、介入、外科手术
3、过敏性休克――首选肾上腺素 （四）中医治疗
脓毒性休克：肺源欲绝证——犀角地黄汤合银翘散
腑实热厥证——大承气汤
三焦俱急证——小承气汤合小陷
胸汤
气阴枯竭证——救逆汤 寒中三阴证——回阳救急汤
心源性休克：阳气欲脱证——回阳救急汤
脏虚阴竭证——生脉散 血瘀气脱证——血府逐瘀汤 阴竭阳脱证——参附汤合四逆汤
过敏性休克：元阳骤脱证——回阳救急汤
阴竭阳脱证——生脉散合大定风
珠
肺厥气脱证——参附汤合补中益
气汤
二、 急性心力衰竭（心衰，喘脱，厥证） （一）病理：
心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少 或左室瓣膜性急性反流，左室舒张末压急剧迅速升高，肺静脉回流受阻，肺静脉压快速升高，肺毛细血管压升高→血管内液体渗入肺间质和肺泡，形成急性肺水肿
（二）中医病机：以心阳虚衰为本 病在心，涉及肝，脾，肺，肾
（三）表现：晕厥，休克，急性肺水肿，心脏骤停
（四）诊断：有引起急性心衰的心脏病基础 突发严重呼吸困难，端坐呼吸 咳嗽伴大量粉红色泡沫样痰 双肺对称性布满水泡音和哮鸣音
X线：肺水肿典型蝴蝶形大片阴影,由肺门向周围扩展
PCWP>30mmHg
（五）治疗原则：降低左房压和(或)左室充盈压；增加左室心搏量；减少循环血量；减少肺泡内液体渗入，保证气体交换 1、体位 2、吸氧
3、吗啡:镇静，减慢呼吸，扩张外周静脉及小动脉
4、快速利尿：利尿，扩张静脉，缓解肺水肿 5、血管扩张剂：降低心室前后负荷，缓解肺淤血 20
硝普钠――降低心室前后负荷
硝酸甘油――扩张小静脉，降低回心血量 酚妥拉明――以扩张小动脉为主,降低心室后负荷
6、洋地黄类：西地兰――适于房颤伴快速心室率，并已有心室扩大伴左室收缩功能不全 7、氨茶碱：扩张支气管并有正性肌力及扩血管、利尿作用
8、静脉结扎法：减少静脉回心血量 （六）中医治疗
心肺气虚证——养心汤合补肺汤 气阴亏虚证——生脉散
心肾阳虚证——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合肾气丸 气虚血瘀证——人参养荣汤合桃红四物汤 阳虚水泛证——真武汤
痰饮阻肺证——葶苈大枣泻肺汤
三、急性肾衰竭
血肌酐和血尿素氮呈进行性升高的综合征 （一）中医病机
病位在肾，涉及肺、脾（胃）、三焦、膀胱 病机：肾失气化，水湿浊瘀不能排出体外 （二）表现：急骤发生少尿。烦躁、嗜睡、意识障碍
体征：水肿，甚则全身浮肿，高血压。合并肺水肿者两肺湿罗音。高血钾→心律缓慢，心律不齐，室颤，停搏。 酸中毒→呼吸深大。
并发症：感染；循环系统并发症；电解质紊乱 检查：血尿素氮进行性升高，每日上升3.6-10.7mmo/L 血肌酐每日上升44.2-176.8umol/L （三）治疗
1、纠正可逆因素；2、营养支持；3、控制感染 4、维持水，电解质和酸碱平衡
5、药物：利尿剂，只应用于急性肾衰少尿期 钙拮抗药，用于缺血性急性肾衰的早期，如硝苯地平
可减少钙离子细胞内流，扩张肾血管，增加肾血流
（四）中医治疗
少尿期：热毒炽盛——黄连解毒汤
火毒瘀滞——清瘟败毒饮 湿热蕴结——黄连温胆汤 气脱津伤——生脉饮合参附汤
多尿期：气阴两虚——参芪地黄汤
肾阴亏损——六味地黄丸
四、多脏器功能障碍综合征MODS（厥证，脱证）
指急性严重感染及一些非感染因素诱发全身炎性反应综合征24小时之后导致机体同时或相继发生两个或两个以上脏器功能障碍的临床综合征
MODS最早受累的器官――肺 （一）中医病机：阴阳逆乱是发病的关键 气滞血瘀是基本病理改变和中间环节 正气欲脱、阴阳离决是最终阶段 （二）诊断
诱发因素+全身炎症反应综合征SIRS+器官功能不全
（三）中医治疗
热毒炽盛——清瘟败毒饮
热瘀互结——犀角地黄汤合黄连解毒汤 阳明腑实——大承气汤 热陷心包——清营汤
阴阳耗脱——四逆汤合生脉散
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附表一：急性脑血管病的鉴别诊断 脑血栓形成 好发年龄 60岁以上 主要病因 动脉粥样硬化 TIA史 常有 起病形式 常在安静时，较急发病(时、日) 昏迷 无 头痛 无 呕吐 少量 血压 正常或偏高 瞳孔 多正常 偏瘫 有 颈强直 无 脑脊液 正常 CT脑检低密度影 查 脑栓塞 青壮年 风心病 可有 不定,最急(分、秒) 少有 无 少 正常 多正常 有 无 正常 低密度影 脑出血 50～60岁较多 高血压及动脉硬化 多无 多在活动时，急骤发病(分、小时) 深而持久 清醒时有 常有 显著增高 患侧可大 有 多有 血性 高密度影 蛛网膜下腔出血 40～60岁较多 动脉瘤、血管畸形、动粥 无 多在活动时，急骤发病(分) 少，轻而短暂 剧烈 明显 正常或增高 多正常，动眼神经麻痹时大 多无 显著 血性 蛛网膜下腔可见高密度影
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