离 ##市 申 请
**防疫办：
本人***，因***（事由） ，计划于**月**日离**市赴***市，并于**月**日返回。
本人承诺：
1.不前往疫情中高风险地区；
2.全程自驾，点对点往返。
3.全程做好个人防护；
4.不与确诊、疑似、重点疫区等人员接触；
5.不参与聚餐，不参与人员聚集活动；
6.此行事宜处理结束即刻返回。
特此申请。
申请人：
年** 月* 日
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