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(收稿:2007-01-02󰀁修回:2007-04-26)

(责任编辑󰀁周振理)

参考文献:

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大肠一期吻合术与肠道准备的关系

段宏岩,陈希琳,吴佐周

摘要󰀁目的:通过比较大肠手术前肠道准备的不同,探讨大肠手术前肠道准备与术后并发症之间的关系。方法:总结40例大肠一期切除吻合病例,其中12例行传统肠道准备,20例行全肠道灌洗,8例行部分传统肠道准备加结肠水疗。结果:全组无1例术后腹腔及切口感染,术后吻合口瘘1例。结论:大肠手术各种术前肠道准备与术后并发症无明显相关,术中严

格操作,围手术期合理应用抗生素是关键。

关键词:大肠;手术;肠道准备

中图分类号:R574󰀁6󰀁󰀁󰀁文献标识码:󰀁A󰀁󰀁󰀁文章编号:1007-6948(2007)05-0449-03

RelationshipbetweenColorectalAnastomosisinOneStageandPre󰀂operativeBowelPreparation󰀁DuanHongyan,ChenXilin,WuZuozhou󰀁󰀁DepartmentofColorectalSurgery,BeijingErlongluHospital,Beijing(100032),China

Abstract:Objective󰀁Tostudytherelationshipbetweenpost󰀂operativecomplicationinpatientsunderwentcolorectalanastomosisinonestageandpre󰀂operativebowelpreparation󰀁Methods󰀁Fortypatientsunderwentcolorectalresectionandanastomosisinonestagewerestudied;Amongthem,pre󰀂operativeconventionalbowelpreparationwasdonein12causes,overallgastrointestinallavagein20cases,andpartialconventionalbowelpreparationwithcolonhydrotherapeuticdevicetreatmentin8cases󰀁󰀁Results󰀁Nonesufferedfromabdominalsepsisnorwoundinfectionintheseries󰀁Oneanastomoticleakageoccurred󰀁Thispatientswithrectalcancerunderwentanurgenttransversecolostomyimmediatelyafteroverallgastrointestinallavagepre󰀂operatively󰀁󰀁Conclusion󰀁Therewaslimitedevidencethatpost󰀂operativecomplicationofcolorectalanastomosisoperationwasrelatedtodifferentwaysofpre󰀂operativebowelpreparation󰀁Surgicaltechniqueincombinationwithappropriateantibiotiesperi󰀂operativelywereimportant󰀁

Keywords:colorectaloperation,bowelpreparation󰀁󰀁大肠手术中及术后感染机会较多,即使严格无菌操作,仍有40%创口有菌生长。机械性肠道准备包括传统肠道准备、全肠道灌洗法及近期开展的结肠水疗法。2005年1月󰀂2006年6月,我们对比了40例3种肠道准备时大肠一期切除吻合手术的效果,现报告如下。

1󰀁临床资料

40例中男性27例,女性13例;年龄29~75岁,

平均45岁。回盲部肿瘤2例,全结肠息肉病3例,左半结肠息肉5例,左半结肠癌12例,直肠癌18例。12例行传统肠道准备包括口服肠道制菌剂,控制饮食,口服缓泻剂,术前温盐水灌肠及术晨清洁灌肠。20例行全肠道灌洗,我们采用自制清肠饮口服,50%硫酸镁或聚乙二醇PEG(福松200g或2盒恒康正清)配备1500~2000mL温水术前1d󰀁0󰀁5h内口服,其中16例采用口服聚乙二醇(PEG),2例采用口服50%硫酸镁,2例采用口服自制清肠饮(氯化钠+氯化钾等)。8例应用部分传统肠道准备(不灌肠)加术前1d结肠水疗法,见表1。原则上尽量采北京市肛肠医院(北京市二龙路医院)外科(北京100032)

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用全肠道灌洗,或部分传统肠道准备加结肠水疗。如病人年老体弱,或伴有不全梗阻,则行传统肠道准备,辅以术前支持治疗。术前3~5d口服替硝唑,术晨静脉点滴头孢类抗生素。采用静吸复合全麻或连续硬膜外麻醉。均行大肠一期切除吻合术,均采用吻合器吻合术,常规吻合口旁置双腔引流管,结肠手术引流管自腹部戳孔引出,直肠采用骶前引流加肛管引流。术后5d静脉点滴头孢类抗生素,补液支持治疗。

表1󰀁病种与肠道准备

传统肠道准备

回盲部肿瘤全结肠息肉病左半结肠息肉左半结肠癌直肠癌

10245

部分传统肠道准备+水疗

00125

全肠道灌洗

13268

中国中西医结合外科杂志2007年10月第13卷第5期

支持治疗。术前3d晨起口服液体石蜡30mL,每晚温盐水500~800mL灌肠,术晨清洁灌肠。只要操作正确,严格按照原则,传统肠道准备仍为一种安全的方法。

近年来全肠道灌洗法因其简便易行,肠道清洁迅速彻底,得到广泛应用。全肠道灌洗剂包括:生理盐水灌洗、聚乙二醇(PEG)、氯化钠+氯化钾、磷酸钠等。国内多采用聚乙二醇PEG[1-2],国外近来应用磷酸钠较多。除大肠术前准备外,也常用于电子纤维结肠镜镜检前肠道清洁。我院用50%硫酸镁作灌洗剂,清洁效果较好,但易造成水电酸碱失衡,对胃肠刺激大,病人常不能耐受。清肠饮也有此缺点。采用口服聚乙二醇,病人反应较轻,能够顺利完成肠道清洁。对全肠道灌洗患者,我们只禁食1d,辅以支持治疗。不做术晨清洁灌肠者,术中我们没有发现术野有污染,术后也没有出现感染并发症。本组20例采用了全肠道灌洗,无1例术后腹腔及切口感染。1例发生低位吻合口瘘的病人为高龄低位直肠癌患者,与病人体质差、吻合口靠下、吻合口周围血供差有关,与术前行全肠道灌洗没有必然联系。

国外行纤维结肠镜检查一般采用3~4L灌洗液。国内有人主张用4000~10000mL灌洗液用于大肠癌术前准备[4]。大肠手术肠道准备没必要作到纤维结肠镜检查要求标准,因为大肠手术首先要考虑手术的安全性,而且大量的灌洗液容易诱发病人恶心呕吐、腹痛、脱水症状、严重腹泻等。我们采用1500~2000mL聚乙二醇灌洗液,病人普遍能接受。偶有恶心呕吐、腹痛等症状,经适当休息后都能好转。

下消化道中细菌移位尤为常见[5]。对易感患者而言,肠道细菌从肠粘膜上皮向上扩散至肠系膜淋巴结及周围脏器是一种潜在的感染危险。目前认为肠道细菌移位的诱因包括粘膜上皮损伤、肠壁通透性增加、再灌注损伤、肠外伤粘膜出血、肠道菌群过生长。比较肯定引起肠道细菌移位的疾病有肠梗阻、外伤、肠炎、结直肠癌。有人认为全肠道灌洗容易引发肠道菌群移位,导致术后感染性并发症的发生与发展。因全肠道灌洗易造成肠粘膜上皮损伤,使其通透性增加,从而加速细菌移位,引发感染,其中术后自发性腹膜炎是最常见的并发症。也有应用全肠道灌洗后增加术后切口感染及吻合口瘘发生的报道[6]。通过我们观察,只要灌洗量不大,围手术期合理应用抗生素,不会发生腹腔及切口感染。[3]

2󰀁结果

术后发生腹膜外吻合口瘘1例,为术前行全肠道灌洗低位直肠癌病例,进流食3d后出现肛门血性排泄物,伴发热,急行横结肠造瘘。其余病例无1例术后腹腔及切口感染,肠功能恢复顺利,均逐步恢复随意饮食,治愈出院。3󰀁讨论

大肠手术需要一个良好的肠道准备,以保证手术的顺利进行,减少腹腔及切口感染、吻合口瘘等并发症的发生。吻合口瘘是最常见、最凶险的并发症。除外手术技术,良好的肠道准备至关重要。机械性肠道准备的目的不外乎两条:(1)清除肠内积便及消化残余物;(2)减轻肠管张力,以促进吻合口的生长并减少术后并发症。术前良好的机械性肠道准备应达到大肠完全空虚、彻底迅速、肠腔内细菌数量减少、不影响水电平衡、对肿瘤刺激小。另外,肠道准备还要顾及病人的舒适感。

传统肠道准备时间过长,操作繁琐,灌肠次数较多,病人常有不适感,且数天处于半饥饿、负氮平衡状态,偶有灌肠导致直肠损伤。从肿瘤的生物特性上讲要尽量减少刺激,反复灌肠插管及灌肠液冲洗有导致肿瘤细胞脱落种植的危险。相对而言,每次灌肠对病人的刺激较小,如辅以支持治疗,老年病人容易接受。在有经验的专科病区,插管灌肠是一项基本操作,针对中低位直肠癌患者,应由有经验的高年资护士操作。我们采用术前3~5d口服替硝唑,饮食控制3d(半流食󰀂流食󰀂清流食或禁食),辅以中国中西医结合外科杂志2007年10月第13卷第5期

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(收稿:2006-12-21󰀁修回:2007-05-10)

(责任编辑󰀁孔󰀁棣󰀁张󰀁楠)

水疗灌肠仪作为新兴的治疗方法,我们曾用于PPH术前肠道准备[7]。本组中我们辅以部分传统肠道准备,避免了频繁灌肠对肿瘤的刺激,理论上应为一种较好的肠道准备,但例数不多,尚待进一步研究。

大肠围手术期合理应用抗生素以预防术后感染,已得到公认。肠内容物中有400多种细菌微生物可引起腹腔感染,厌氧菌数量是需氧菌的100倍。广义的肠道准备包括术前应用肠道制菌剂,以清除肠腔内厌氧菌。术前晨起预先静脉输注广谱抗生素也已成为常规。术后合理应用头孢类抗生素预防控制感染在大肠外科已为共识。

󰀁󰀁大肠手术各种术前肠道准备与术后并发症无明显相关,术中严格操作,围手术期合理应用抗生素是关键。

参考文献:

[1]刘玉国,栾丽娟󰀁恒康正清在结直肠癌术前肠道准备中的应用

[8]

219例肝内胆管结石的外科治疗

吴成军,叶冠雄

摘要󰀁目的:总结并评价肝内胆管结石的外科手术治疗效果。方法:单纯胆道探查T管引流72例,肝叶(段)切除和

胆肠内引流109例,胆总管切开并胆道镜钬激光碎石术取石+T管引流38例。结果:总治疗优良率83󰀁8%,并发症率15󰀁1%,死亡率0󰀁5%,结石残石率14󰀁1%。胆总管切开合并胆道镜碎石术应用者明显优于其他组。结论:充分利用先进的诊疗技术,选择合理的术式,保留Oddi括约肌功能,可有效提高治疗效果,降低并发症及残石率。

关键词:肝胆管结石;外科治疗;纤维胆道镜

中图分类号:R657󰀁4+2󰀁󰀁󰀁文献标识码:󰀁A󰀁󰀁󰀁文章编号:1007-6948(2007)05-0451-04

SurgicalTreatmentfor219CasesofIntrahepatolithiasis󰀁WuChengjun,YeGuanxong󰀁Dept󰀁ofGeneralSurgery,the6thAffiliatedHospitalofWesternMedicalCollege,Lishui(323000),China

Abstract:Objective󰀁Toevaluatetheresultofthesurgicaltreatmentonpatientswithintrahepatolithiasis󰀁Methods󰀁Inaseriesofpatientswithintrahepaticbiliaryductstones,72casesunderwentcommonbileductexplorationandT󰀂tubeinsertion,109casesunderwenthepatectomyandcholangioenterostomy,38casesunderwentcommonbileductexplorationandT󰀂tubeinsertionandcholangioscopiclaserlithotripsy󰀁󰀁Results󰀁Theoverallsufficientorcompletere󰀂missionratewas83󰀁8%,thepostoperativecomplicationratewas15󰀁1%,thesurgicalmortalityratewas0󰀁5%andtheresidualstonerateafteroperationwas14󰀁1%󰀁TheresultsinthegroupofcommonbileexplorationandT󰀂tubeinsertionwithcholedochospcopicholmiumlaserlithotripsywasmarkedlybetterthanthoseoftheothergroups󰀁Conclusion󰀁Choledochoscopy,holmiumlaserlithotripsy,appropriatesurgicalmethodsandpreservationofthefunctionofOddi ssphincter,allplayanimportantroleintheimprovementofsurgicalresults,loweringofpostoperativecomplicationrate

浙江省丽水市人民医院普外科(丽水323000)

andresidualstonerate󰀁