临床骨科杂志 ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ ２０２０Ｆｅｂꎻ２３(１)
ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００８￣０２８７.２０２０.０１.０２１
临床论著
吻合动静脉先后对断指再植成活的影响
张卫华ꎬ胡海松ꎬ朱伟雄ꎬ胡 涛ꎬ陈飞鹏ꎬ徐玉明
摘要:目的 比较吻合动静脉先后对再植手指成活与血管危象的影响ꎮ方法 行比较分析ꎮ结果
９５例断指再植患者中先吻合
动脉５０例(先吻合动脉组)ꎬ先吻合静脉４５例(先吻合静脉组)ꎮ对两组再植成活率、静脉危象及动脉危象进
患者均获得随访ꎬ时间２~６个月ꎮ先吻合动脉组成活４２例ꎬ出现动脉危象７例、静脉
吻合动静脉先后对断指再植成活及出现血管危象无明显影响ꎮ
危象５例ꎻ先吻合静脉组成活３５例ꎬ出现动脉危象５例、静脉危象６例ꎻ两组成活率及动静脉危象发生率比较差异无统计学意义(Ｐ>００５)ꎮ结论 关键词:断指再植ꎻ成活ꎻ血管危象
中图分类号:Ｒ６５８.１ 文献标识码:Ａ 文章编号:１００８－０２８７(２０２０)０１－００６６－０３
Ｅｆｆｅｃｔｏｆｔｈｅｆｉｒｓｔａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｏｆａｒｔｅｒｉｅｓｏｒｖｅｉｎｓｏｎｔｈｅｓｕｒｖｉｖａｌｏｆｓｅｖｅｒｅｄｆｉｎｇｅｒｒｅｐｌａｎｔａ￣ｔｉｏｎ ＺＨＡＮＧＷｅｉ￣ｈｕａꎬＨＵＨａｉ￣ｓｏｎｇꎬＺＨＵＷｅｉ￣ｘｉｏｎｇꎬＨＵＴａｏꎬＣＨＥＮＦｅｉ￣ｐｅｎｇꎬＸＵＹｕ￣ｍｉｎｇ Ｃｈｉｎａ)
(ＤｅｐｔｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓꎬｔｈｅＦｉｒｓｔＰｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＹｏｎｇｋａｎｇＣｉｔｙꎬＹｏｎｇｋａｎｇꎬＺｈｅｊｉａｎｇ ３２１３００ꎬ
Ａｂｓｔｒａｃｔ:Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
ａｎｄｖａｓｃｕｌａｒｃｒｉｓｉｓ.Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｉｎ９５ｃａｓｅｓｏｆｒｅｐｌａｎｔａｔｉｏｎｏｆｓｅｖｅｒｅｄｆｉｎｇｅｒꎬｔｈｅｒｅｗｅｒｅ５０ｃａｓｅｓｏｆｆｉｒｓｔａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｏｆ
Ｔｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆａｎａｓｔｏｍｏｓｉｎｇａｒｔｅｒｉｅｓａｎｄｖｅｉｎｓｏｎｔｈｅｓｕｒｖｉｖａｌｏｆｆｉｎｇｅｒｒｅｐｌａｎｔａｔｉｏｎ
ａｒｔｅｒｙ(ｔｈｅｇｒｏｕｐｏｆｆｉｒｓｔａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｏｆａｒｔｅｒｙ)ａｎｄ４５ｃａｓｅｓｏｆｆｉｒｓｔａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｏｆｖｅｉｎ(ｔｈｅｇｒｏｕｐｏｆｆｉｒｓｔａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ
ｏｆｖｅｉｎ).Ｔｈｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｏｆｆｉｎｇｅｒｒｅｐｌａｎｔａｔｉｏｎꎬｖｅｎｏｕｓｃｒｉｓｉｓａｎｄａｒｔｅｒｉａｌｃｒｉｓｉｓｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄａｎｄａｎａｌｙｚｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ.Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒ２~６ｍｏｎｔｈｓ.Ｉｎｔｈｅｆｉｒｓｔａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃａｒｔｅｒｙｇｒｏｕｐꎬｔｈｅｒｅｗｅｒｅ４２ｃａｓｅｓｏｆｓｕｒｖｉｖａｌꎬ７ｃａｓｅｓｏｆａｒｔｅｒｉａｌｃｒｉｓｉｓꎬ５ｃａｓｅｓｏｆｖｅｎｏｕｓｃｒｉｓｉｓ.Ｉｎｔｈｅｆｉｒｓｔａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃｖｅｉｎｇｒｏｕｐꎬｔｈｅｒｅｗｅｒｅ３５ｃａｓｅｓｏｆｓｕｒｖｉｖａｌꎬ５ｃａｓｅｓｏｆａｒｔｅｒｉａｌｃｒｉｓｉｓａｎｄ６ｃａｓｅｓｏｆｖｅｎｏｕｓｃｒｉｓｉｓ.Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅａｎｄｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓｃｒｉｓｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓꎬｗｉｔｈｎｏｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｓ(Ｐ>００５).Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｈａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｅｆｆｅｃｔｏｎｔｈｅｓｕｃｃｅｓｓｏｆｒｅｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｎｄｖａｓｃｕｌａｒｃｒｉｓｉｓ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ｆｉｎｇｅｒｒｅｐｌａｎｔａｔｉｏｎꎻｓｕｒｖｉｖａｌꎻｖａｓｃｕｌａｒｃｒｉｓｉｓ
对于断指再植的顺序ꎬ有建议先吻合动脉再吻此两种吻合先后对手指再植成活及血管危象的出现有无影响尚无定论ꎮ笔者对我科２０１０年７月~
合静脉[１－２]ꎬ也有建议先吻合静脉再吻合动脉[３]ꎬ但２０１８年１２月行断指再植的９５例患者资料进行回顾性分析ꎬ比较吻合动静脉先后对断指再植成活的影响ꎬ报道如下ꎮ１ 材料与方法
１.１ 病例资料 本组９５例(９６指)ꎬ拇指１３指ꎬ示指２６指ꎬ中指３２指ꎬ环指１５指ꎬ小指１０指ꎻ男５６例ꎬ女３９例ꎬ年龄１８~６５岁ꎮ均为完全性断指ꎬ离断位置为掌指关节至远节中段ꎮ致伤原因:机器伤
作者单位:永康市第一人民医院手外科ꎬ浙江永康 ３２１３００作者简介:张卫华ꎬ男ꎬ硕士ꎬ主治医师ꎬ主要从事手外科研究ꎬＥ￣
ｍａｉｌ:１５８８８２００７＠ｑｑ.ｃｏｍ
７３例ꎬ刀砍伤１０例ꎬ其他伤１２例ꎮ伤后至再植时间３０ｍｉｎ~５ｈꎮ按手术方式的不同分为先吻合动脉组和先吻合静脉组ꎮ先吻合动脉组:５０例ꎬ男３１例ꎬ女１９例ꎬ年龄１９~６５(４５５±７５)岁ꎻ先吻合静脉组:４５例ꎬ男２５例ꎬ女２０例ꎬ年龄１８~６３(４３５±６５)岁ꎮ两组术前基本资料比较差异无统计学意义(Ｐ>００５)ꎮ手术由同一主刀医师完成ꎮ
１.２ 手术方法 ①先吻合动脉组:臂丛麻醉或指根麻醉ꎮ常规刷洗患肢ꎬ双氧水、生理盐水及稀碘伏冲洗伤口ꎬ在显微镜下彻底清创断指残端及离断指体ꎬ清除挫灭组织及异物ꎬ修整创缘寻找指动脉、神经及静脉ꎬ并做好标记ꎮ指骨相应短缩ꎬ将骨折复位后用ø１０ｍｍ克氏针交叉固定骨折断端ꎬ找到肌腱断端ꎬ屈肌腱用改良Ｋｅｓｓｌｅｒ方法ꎬ伸肌腱用８字缝合法修复ꎮ用９￣０或１１￣０显微缝合线吻合指动脉ꎬ检查吻合口通畅ꎬ９￣０显微缝合线吻合指神经ꎮ再用９￣０或１１￣０缝合指背静脉ꎬ动静脉之比为１∶２ꎬ
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缝合伤口ꎮ②先吻合静脉组:先吻合指背静脉ꎬ再１.３ 术后处理 绝对卧床ꎬ禁烟ꎬ烤灯保暖ꎬ常规给予抗感染、抗痉挛、抗凝治疗ꎮ密切注意患肢肿胀、皮温、色泽、毛细血管充盈、渗血及敷料包扎松紧情况ꎮ如术后出现动脉危象ꎬ及时予抗凝、解痉处理ꎬ如３０ｍｉｎ无明显好转ꎬ考虑动脉堵塞ꎬ急诊手术探查ꎬ如确实为堵塞ꎬ取栓ꎬ动脉重新吻合ꎬ如此时动脉有缺损可以考虑血管移植ꎮ如术后出现静脉危象ꎬ可能是术后包扎过紧ꎬ应及时换药ꎬ如无改善ꎬ可以考虑指侧方小切口肝素生理盐水冲洗放血ꎬ也可以考虑血管探查、取栓、血管重新吻合１.４ 等ꎮ
统计学处理
采用
吻合动脉神经ꎬ其他同先吻合动脉组ꎮ
性切割伤再植条件好ꎬ成活率高ꎬ我科收治的患者大多为冲床、压机等大型机器致伤ꎬ再植条件往往较差ꎬ所以导致成活率低ꎮ手指再植最佳时间为６ｈ以内ꎬ应尽快恢复手指血供ꎬ减少缺血时间ꎮ手术医师的技术娴熟程度与再植手指成活有很大关系ꎬ本研究两组主刀医师均为同一人ꎬ消除了因技术原因的差别ꎮ术后包扎过紧、寒冷刺激、吸烟、血容量不３.２ 吻合动静脉先后的利弊 先吻合动脉可以让再植手指尽快恢复血供ꎬ减少缺血时间ꎬ但是先吻合足等都是影响再植成活的因素ꎮ
ＳＰＳＳ１７０软件进行统计学分
±ｓ表示ꎬ析ꎮ计量资料以ｘ
比较采用独立样本ｔ检验ꎻ计数资料比较采用χ２检验ꎮ
２ 结果２~６个月ꎮ
患者均获得随访ꎬ时间
２.１ 两组成活率比较 先吻合动脉组中坏死８例ꎬ成活４２例ꎬ成活率８４０％ꎮ先吻合静脉组中坏死１０例ꎬ成活３５例ꎬ成活率７７８％ꎮ两组比较０５９７ꎬＰ>００５)ꎮ
差异无统计学意义(χ２＝
２.２ 两组动静脉危象发生率比较 先吻合动脉组中出现动脉危象７例和静脉危象５例ꎻ先吻合静脉组中出现动脉危象５例和静脉危象６例ꎻ两组动静脉危象发生率(２４０％ｖｓ２４４％)比较差异无统计学２.３ 典型病例 见图１~４ꎮ３ 讨论
３.１ 影响断指再植成活的因素 受伤机制往往决定手指能不能再植及成活的概率ꎬ锐意义(χ２＝０３８４ꎬＰ>００５)ꎮ
图１ 患者ꎬ男ꎬ３０岁ꎬ切割伤致左拇指离断ꎬ采用先吻合动脉 Ａ.术前左拇指远节完全离断ꎬ伤口较平整ꎻＢ.术后再植指体饱满ꎻＣ.术后１个月再植手指成活 图２ 患者ꎬ男ꎬ２７岁ꎬ机器伤致左中指离断ꎬ采用先吻合动脉 Ａ.术前左中指远节完全离断ꎬ软组织挫伤较严重ꎻＢ.术后再植指体饱满ꎻＣ.术后１个月再植手指成活 图３ 患者ꎬ男ꎬ３５岁ꎬ机器绞伤致左拇指及示指离断ꎬ采用先吻合静脉 Ａ.术前左拇指及示指远节完全离断ꎬ屈肌腱从近端抽出ꎬ关节外露ꎻＢ.术后再植指体饱满ꎻＣ.术后１个月再植手指成活 图４ 患者ꎬ男ꎬ２０岁ꎬ刀砍伤致右中指离断ꎬ采用先吻合静脉 Ａ.术前右中指远节完全离断ꎬ伤口较整齐ꎻＢ.术后３ｄ再植指体饱满ꎬ无血管危象ꎻＣ.术后６个月再植手指成活ꎬ外观满意
(下转第７０页)
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桨既增加了血管蒂的容量ꎬ又减少其本身扭转对血管蒂部的卡压ꎮ特别适合修复末节指体缺损>１/２且残留皮肤软组织不能覆盖外露残骨端的指端缺损患者ꎮ
本组１４指中有７指术后出现水疱ꎬ出现时间在术后２４~４８ｈꎬ高峰在术后５~７ｄꎬ２~３周基本消退ꎮ水疱出现比例较高ꎬ虽然不影响皮瓣成活ꎬ不影响远期外形ꎬ但值得我们注意ꎮ分析其原因:①手指穿支血管较细ꎬ易受感染、卡压等因素影响ꎮ而本术式供区与受区毗邻ꎬ穿支血管距创面较近ꎬ存在炎性反应及纤维增生不良等因素ꎮ张世民等[４]认为对创伤后的慢性炎性反应创面一般选用离创缘３ｃｍ以上的穿支血管ꎬ可避免损伤区炎性反应和纤维增生不良的影响ꎮ②术后未常规予以抗痉挛、灯烤保暖、卧床等治疗ꎬ不能排除术后穿支血管痉挛可能ꎮ③手指穿支血管较为丰富ꎬ但血管口径细ꎬ不能完全游离ꎬ术中均需带筋膜蒂ꎬ旋转移位后可能导致卡压影响通血ꎮ
我们采取急诊一期修复创面ꎬ进行彻底清创和
减少了炎性反应及纤维增生不良对血管蒂部的影响ꎮ术中注意选择最小的旋转角度覆盖创面ꎬ保持血管蒂有一定的张力ꎬ不能过度牵拉[５]ꎮ本组术后所有皮瓣成活ꎬ创面愈合良好ꎮ在以后的工作中ꎬ还须注意术后抗痉挛治疗ꎮ我们体会ꎬ同指固有动脉穿支血管螺旋桨皮瓣修复末节指体缺损手术难度低ꎬ疗效良好ꎬ适合基层医院开展ꎮ参考文献:
[１] 周征兵ꎬ唐举玉ꎬ梁捷ꎬ等.带蒂筋膜瓣的腓动脉穿支螺旋桨皮[２] 黄凯ꎬ张春ꎬ郭峭峰ꎬ等.腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣治疗跟骨骨[３] 刘冠英ꎬ方光荣ꎬ汤海萍ꎬ等.指背筋膜蒂皮瓣和指动脉岛状皮[４] 张世民ꎬ王欣ꎬ陶友伦ꎬ等.小腿远端蒂穿支皮瓣修复足踝创面[５] 胡浩良ꎬ李学渊ꎬ毛维晟ꎬ等.改良远端蒂腓动脉穿支螺旋桨皮
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的蒂部改进[Ｊ].中华显微外科杂志ꎬ２０１２ꎬ３５(１):２３－２６.２０１３ꎬ４５(２):１１２－１１４.８５－８７.
３２(５):３２８－３３２.
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折术后感染创面２８例[Ｊ].中华显微外科杂志ꎬ２０１６ꎬ３９(１):
瓣修复指端缺损的临床疗效对比分析[Ｊ].青岛医药卫生ꎬ
规律使用抗生素ꎬ选用距创面约１.０ｃｍ左右相对粗大的１~２条穿支血管作为皮瓣的血管蒂ꎬ最大限度(上接第６７页)
动脉通血后可能需再次系上止血带来吻合静脉ꎬ增加了吻合口血栓发生率ꎮ而先吻合静脉可以在动脉吻合之后迅速产生回流ꎬ减少血液瘀滞产生的血栓ꎮ有学者认为[２]ꎬ术中先吻合指动脉ꎬ静脉因通血后充盈更容易寻找ꎬ减少手术时间ꎬ提高断指的成活质以吻合动静脉先后并不影响手指成活率ꎮ
量ꎮ本研究两组成活率比较差异无统计学意义ꎬ所３.３ 血管危象的判断与处理 手指坏死之前均会出现血管危象ꎬ血管危象是断指再植术后最严重的并发症
[４]
(接收日期:２０１９－０８－１０)
有部分患者危象解除ꎬ手指成活ꎮ本研究两组动静脉危象发生率比较差异无统计学意义ꎮ
综上所述ꎬ我们认为先吻合动脉或静脉并不影响再植成活率ꎬ也不会影响血管危象的发生ꎮ参考文献:
[１] 洪乔阳ꎬ陈剑锐ꎬ张学敏ꎬ等.断指或断肢再植成活因素的回顾
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成活率及促进血管新生的效果比较[Ｊ].临床骨科杂志ꎬ２０１９ꎬ２２(２):１９９－２０２.
处理血管危象ꎬ才能挽救再植手指ꎮ血管危象包括动脉危象和静脉危象ꎮ动脉危象表现为再植手指皮
ꎬ直接导致断指再植坏死ꎬ需积极预防及
肤苍白、皮肤张力低ꎬ皮温低、毛细血管充盈减慢ꎬ一旦出现上述表现应予解痉、抗凝处理ꎬ若３０ｍｉｎ后仍然未见好转ꎬ需及时行手术探查[５]ꎮ静脉危象则表现为再植手指皮肤青紫、皮温下降、皮肤张力高、毛细血管充盈反应加快ꎬ一旦出现上述症状ꎬ应立即查看敷料是否过紧ꎬ若拆除敷料未见好转ꎬ可通过拔甲或指侧方小切口肝素生理盐水冲洗、放血等方式防止动脉堵塞[６]ꎮ术后我们通过危象判断及处理ꎬ
[５] 傅丹ꎬ高洁.外伤断指后不良心理状态对断指再植成活率的影
响[Ｊ].吉林医学ꎬ２０１６ꎬ３７(２):５０６.
[６] 郑根存ꎬ刘培杰ꎬ张玉邦ꎬ等.静脉皮瓣和动脉皮瓣在断指再植
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(接收日期:２０１９－１０－１７)
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