姓名:**** 科室:中西科 住院号:000000***
姓 名:**** 年 龄:72岁 住 址:**** 出生日期:1945-03 工作单位:暂无 详细地址:**** 联 系 人:*** 入院日期:2017-10-5 病史申诉者:本人 过敏史(—) 性 别:女 民 族:汉族 婚 姻:已婚 证件号码: ***** 职 业:农民 联系电话:- 关 系:配偶 病历完成日期:2017-10-11 可靠程度:可靠 入 院 记 录
主诉:反酸、烧心1年伴吞咽困难1月
现病史:近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状,以平卧、弯腰时为著,烧心以胸骨后为著,近1月来出现轻微的吞咽困难,伴有轻微的疼痛,未进行治疗,今特来我院住院治疗,门诊以“反流性食管炎”收住入院。发病以来无恶心呕吐,无视物模糊、黑朦及晕厥,无头痛,无胸闷等症状,精神差、睡眠差,食纳正常,大小便正常。 既往史:平素体质一般,否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史;否认“肝炎、结核”等传染性病史;无输血、献血史;否认有食物、药物过敏史;否认有手术、外伤史;预防接种史随当地社会正规进行。
个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫水、疫区接触史,无特殊不良嗜好。 婚姻史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。
月经史:初潮年龄:15岁,行经天数:4-6天,间隔天数:28-30天,经量中等,色暗红,无痛经史。46岁闭经。
家族史:父母均已故,原因不详,否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查
T:36.6℃ P:78次/分 R:18次/分 BP:130/80mmHg
发育正常,营养一般,自动体位,神志清,精神欠佳,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道
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*****医院
姓名:**** 科室:中西科 住院号:000000***
无分泌物,乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,肝脾肋下未触及;剑下及左上腹压痛(-);叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。神经系统:见专科检查。
专科检查
神志清,无失语,无构音异常,一般情况可。嗅觉视力未测,两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,直接间接对光反射灵敏,未引出眼震。左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,左侧咽反射减弱,感觉系统无异常,左侧肌张力亢进。颈软,双克尼格氏征(-)布鲁金斯基征(-)左侧巴彬斯基征(-)右侧(-)。 实验室及特殊检查
血常规:RBC:4.17*1012/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT:153*109/L;腹部彩超示:双肾小结石;心电图示:窦性心律,心电轴正常;经颅多普勒示:所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断:反流性食管炎 住院医师:
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姓名:**** 科室:中西科 住院号:000000***
2017-10-5 11:00 首次病程记录
患者****,女,72岁,以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入院。近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状,以平卧、弯腰时为著,烧心以胸骨后为著,近1月来出现轻微的吞咽困难,伴有轻微的疼痛,未进行治疗,今特来我院住院治疗,门诊以“反流性食管炎”收住入院。发病以来无恶心呕吐,无视物模糊、黑朦及晕厥,无头痛,无胸闷等症状,精神差、睡眠差,食纳正常,大小便正常。入院查体:T:36.6℃ P:78次/分 R:18次/分 BP:130/80mmHg。神志清,精神欠佳,呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿。神志清,无失语及构音异常,一般情况可,嗅觉视力未测,两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,直接间接对光反射灵敏,未引出眼震。右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,右侧咽反射减弱,感觉系统无异常,右侧肌张力亢进。颈软,双克尼格氏征(-)布鲁金斯基征(-)左侧巴彬斯基征(-)右侧(-)。入院诊断:反流性食管炎。诊断依据:1.老年患者,有反酸,烧心,吞咽困难症状。2:辅助检查:血常规:RBC:4.17*1012/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT:153*109/L;腹部彩超示:双肾小结石;心电图示:窦性心律,心电轴正常;经颅多普勒示:所测颅内动脉血管血流速度减慢。诊疗意见:患者入院后积极完善相关辅助检查;治疗上给予抑制胃酸
分泌,控制症状等支持对症治疗。 住院医师: 2017-10-6 08:20
今日查房,患者诉:平卧位闭目时,反酸、烧心症状较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在,伙伴有恶心感觉。饮食欠佳,睡眠欠佳.神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音可。嘱患者注意休息,今日继续按原方案
执行用药。 主治医师: 2017-10-8 09:30 今日查房,患者诉:反酸、烧心症状较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在,伴有恶心感觉。饮食欠佳,睡眠欠佳.神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,
肝脾肋下未触及,肠鸣音可。今嘱患者注意休息,今日治疗暂无更改。
住院医师:
2017-10-10 09:00
今日查房,患者诉:反酸、烧心症状明显好转,但体位改变时眩晕依然存在,无恶心呕吐。饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.6℃,血压120/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音可。今日嘱患者注意休息,今日治疗同前。
住院医师:
2017-10-11 08:30
今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音可。患者要求出院,准其出院,告知院外注意事项,嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
住院医师:
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*****医院
姓名:**** 科室:中西科 住院号:000000***
出院记录
姓名:**** 入院日期:2017-10-5 性别:女 出院日期:2017-10-11 年龄:72岁 住院天数: 6天
入院情况:患者****,女,72岁,以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入院。近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状,以平卧、弯腰时为著,烧心以胸骨后为著,近1月来出现轻微的吞咽困难,伴有轻微的疼痛,未进行治疗,今特来我院住院治疗,门诊以“反流性食管炎”收住入院。发病以来无恶心呕吐,无视物模糊、黑朦及晕厥,无头痛,无胸闷等症状,精神差、睡眠差,食纳正常,大小便正常。血常规:RBC:4.17*1012/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT:153*109/L;腹部彩超示:双肾小结石;心电图示:窦性心律,心电轴正常;经颅多普勒示:所测颅内动脉血管血流速度减慢。
入院诊断: 反流性食管炎
诊疗经过:患者入院后积极完善相关辅助检查;治疗上给予抗凝、扩容;活血通脉,营养保护脑细胞;以及对症支持等综合治疗后,现患者病情明显好转,要求出院,院外继续巩固治疗,告知院外注意事项,已给予办理。 出院诊断:反流性食管炎
出院医嘱:1.院外继续巩固治疗; 2.清淡饮食; 3.预防感冒;
4.不适随诊。
住院医师:
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