【摘要】目的：探讨超声识别椎体定位中晚孕期胎儿脊髓圆锥位置的临床价值。方法：选取我院门诊接诊的80例单胎孕妇作为研究对象，对胎儿进行二维超声检查及表面三维成像检查，以识别胎儿椎体，记录胎儿脊髓圆锥位置，分析不同孕周胎儿的脊髓圆锥位置。结果：80例胎儿脊髓圆锥的二维超声成像与三维表面成像水平基本相同，二维超声与三维表面成像获得的脊髓圆锥末端至骶尾部最后一个骨化中心段内椎体个数分布相同， Kappa值为1.0（≥0.75），二维超声成像与三维表面成像结果的一致性较好。22~35孕周胎儿的脊髓圆锥位于L1~L4椎体，各孕周的脊髓圆锥椎体分布无明显差异（P>0.05）。孕23周、24周胎儿脊髓圆锥主体分布与其余各孕周对比，存在显著性差异（P<0.05）；孕28~35周胎儿的脊髓圆锥主体分布与孕22~27周胎儿比较有显著性差异（P<0.05）；孕30~35周的脊髓圆锥椎体位置分布对比无显著性差异（P>0.05）。线性回归结果显示脊髓圆锥椎体位置与孕妇孕周存在正相关关系，R=0.815，P<0.05。结论：对中晚孕期胎儿进行超声检查，能够清楚地观察胎儿脊髓圆锥的形态，识别脊髓圆锥位置，二维超声检查与表面三维超声成像结合，能够提高胎儿脊髓圆锥位置判断的准确性。
【关键词】脊髓圆锥；中晚孕期；超声；椎体定位；胎儿
近年来，超声医学技术的持续发展有效提高了胎儿中枢神经系统的产前评估水平，运用超声技术不仅能够观察到胎儿脊柱骨化中心、表面皮肤，还可以观察到胎儿的脊髓圆锥[1]。随着胎儿在子宫内的持续生长，其脊髓圆锥会缓慢地向头侧移动，若胎儿患有某些脊柱或脊髓相关先天性疾病，则会制约脊髓圆锥在椎管内的上升，出现脊髓栓系综合征。目前，国内外不少学者都对胎儿脊髓圆锥位置的超声评估方法进行了研究，但研究结果差异较大，胎儿脊髓圆锥在孕期的低置诊断仍无统一标准[2]。本次研究旨在明确超声识别椎体定位中晚孕期胎儿脊髓圆锥位置的临床价值，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料
选取我院门诊在2015年5月至2016年5月接诊的80例孕妇作为研究对象，年龄20~35岁，平均（27.8±6.9）岁，孕周22~35周，平均（28.3±3.6）周。纳入标准：单胎妊娠；月经周期规律；无特殊孕产史；无糖尿病、高血压等合并症；未使用避孕药；超声校正孕周与临床孕周差距不超过2周；胎儿出生后经检查明确无神经系统及全身异常。排除标准：胎位不佳者；无法清晰显示胎儿骶尾部最后一个骨化中心者；因母体肥胖而无法确定胎儿脊髓圆锥位置者。 1.2 方法 1.2.1 仪器
美国GE公司生产的Voluson TM E8型三维超声诊断仪，探头频率4.0~8.0MHz。胎龄评估使用超声诊断仪自带的软件系统，存储容积数据和图片后，使用4D View软件进行分析。 1.2.2 检查方法
（1）二维超声成像：对胎儿全身结构进行扫查，测量胎儿的头围、双顶径、股骨长、腹围等。在胎儿俯卧位下（仰卧位胎儿可在其活动后转变为俯卧位再观察）观察脊柱情况，在脊柱正中矢状切面下，沿着脊柱长轴从头部向骶尾部依次扫查，扫查过程中注意保持声束与脊柱的垂直状态。先对全段椎管内呈圆柱状低回声的脊髓进行扫查，从枕骨大孔开始扫描，一直扫查到骶骨。在脊柱腰骶段固定，记录“鼠尾状”的脊柱圆锥，并显示硬脊膜及稍高回声“马尾”状的脊柱圆锥，然后将脊柱圆锥末端图像放大并保存。在检查过程中，全程辅以脊柱横轴面和冠状面扫查，注意观察胎儿椎弓椎体、皮肤、脊髓与神经管情况。
（2）三维超声成像：胎儿静止时，选取完整、清晰的背部脊柱正中矢状切面进行扫查。
调整取样框，让感兴趣区尽量包括Th11椎体到骶尾部最后一个骨化中心范围内的肋骨部分，以45°~65°的角度进行扫查。调整到三维扫查模式下进行扫查，获取多个孕妇呼吸暂停期间及胎儿休息期间的容积数据，以排除运动伪像。使用一个随机数标记并存储，再传送到电脑上做医学数字图像处理与转换。
选择表面三维成像模式，取正中矢状面椎体切面，扫查胸椎下段及腰骶部椎体，调整分辨率、增益、颜色等，使脊髓圆锥下缘、全部骶椎、腰椎结构完全显示出来。然后根据腰骶角，从足侧向头侧进行椎体计数，再旋转图像，在同一取样容积中显示三维长轴冠状面椎体层面，调节图像，使其能够清楚地显示椎体与肋骨的解剖关系。 1.3 统计学方法
研究数据运用统计学软件SPSS20.0进行处理，采用Kappa做一致性检验，Kappa值≥0.75判定为一致性较好，各孕周脊髓圆锥位置差异对比进行q检验，相关性分析做一元线性回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 一般情况
本组孕妇的80例胎儿经超声检查，均获得了清晰、满意的脊柱三维图像，脊髓圆锥末端位置显示清晰。80例胎儿通过表面三维成像均均获取了脊髓圆锥位置三维图像，脊髓圆锥位置的矢状面，脊柱冠状面三维超声图像分别如图1、图2所示。
图1脊髓圆锥位置的矢状面三维超声图 图2 脊柱冠状切面表面三维超声图 2.2 一致性检验
80例胎儿脊髓圆锥的二维超声成像与三维表面成像水平基本相同，二维超声与三维表面成像获得的脊髓圆锥末端至骶尾部最后一个骨化中心段内椎体个数分布相同，经一致性检验，Kappa值为1.0（≥0.75），说明二维超声成像与三维表面成像结果的一致性较好。 2.3 不同孕周胎儿的脊髓圆锥椎体位置
不同孕周胎儿的脊髓圆锥椎体位置分布见表1。从表1可以看出，22~35孕周胎儿的脊髓圆锥位于L1~L4椎体，各孕周的脊髓圆锥椎体分布相互交叉，无明显差异（P>0.05），特别是相邻孕周的椎体分布差异更是细微。其中孕31周胎儿的脊髓圆锥椎体位于L1~L2椎体，孕23周、孕22周胎儿分别有1例脊髓圆锥椎体位置达到L3.5，孕23周胎儿有1例椎体达到L4。孕29周后的胎儿脊髓圆锥椎体均达到L1~L2水平。孕23周、24周胎儿脊髓圆锥主体分布与其余各孕周对比，存在显著性差异（P<0.05）；孕28~35周胎儿的脊髓圆锥主体分布与孕22~27周胎儿比较有显著性差异（P<0.05）；孕30~35周的脊髓圆锥椎体位置分布对比无显著性差异（P>0.05）。
表1不同孕周胎儿的脊髓圆锥椎体位置分布
孕周 22周 23周 24周
例数 2 3 2
L1 0 0 0
L1.5 0 0 0
椎体位置 L2 L2.5 L3 0 1 0
1 0 1
1 0 0
L3.5 0 1 1
L4 0 1 0
25周 26周 27周 28周 29周 30周 31周 32周 33周 34周 35周 合计 8 4 5 8 7 6 10 6 7 7 5 80 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 1 6 0 0 0 2 2 2 2 3 3 2 3 19 2 1 1 3 3 3 5 2 2 4 1 28 4 2 3 2 1 0 2 1 1 0 0 18 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2.4 孕周与胎儿脊髓圆锥椎体位置的关系
以孕周为X轴，胎儿脊髓圆锥椎体位置为Y轴，对二者的相关性做线性回归分析，线性回归方程为：Y=0.089X+6.024。结果显示脊髓圆锥椎体位置随着孕周的增加而升高，但椎体位置升至一定位置后不会再上升，二者存在正相关关系，R=0.815，P<0.05。 3 讨论
脊髓栓系综合征是一种由先天或后天因素引起的脊髓发育异常，造成脊髓圆锥受到牵拉、扩张处于低位，而出现排尿排便异常、下肢感觉运动异常等一系列神经功能障碍综合征[3]。脊髓圆锥低位是本病的主要病理改变，其可能由硬膜内脂肪瘤、脊髓纵裂、椎管内肿瘤等造成。产前明确胎儿脊髓圆锥末端位置对于临床早期诊断胎儿脊髓栓系综合征具有重大意义。
在妊娠早期，胚胎脊柱的长度与脊髓相同，脊髓终末端止于脊髓尾部，随着胚胎的成长发育，胚胎脊柱生长加速，故脊髓末端位置会明显上移。近年来，国内外涌现了不少关于胎儿脊髓圆锥末端位置检测方法的相关研究，但是对于胎儿脊髓圆锥末端位置的正常范围及准确检查方法尚无定论[4]。国外有学者[5]采用肾上极定位法对14~40孕周胎儿的脊髓圆锥的相对位置进行了测定，并观察到胎儿脊髓圆锥在整个孕期处于上升态势。另外还有学者[6]运用胸椎锥体数标记法确定胎儿脊髓圆锥位置，这种方法能够显示70%的胎儿脊髓圆锥位置，而大多数胎儿的脊髓圆锥都位于L3椎体。高频超声检查是近年来临床用于定位胎儿脊髓圆锥椎体最常用的一种手段，其能清楚地显示蛛网膜下腔、椎管、脊髓及马尾结构，清晰地观察到脊髓圆锥末端位置。在本次研究中，80例胎儿经超声检查均获得了清晰、满意的脊柱三维图像，脊髓圆锥末端位置显示清晰。在高频超声中，三维超声成像能够在不受脊柱生理弯曲影响的情况下，完整地显示从脊柱末端到肋骨之间的所有骶椎、腰椎，同时还可以对椎体结构进行多平面观察，对脊髓圆锥位置进行精确定位[7-8]。本次研究中，所有胎儿脊髓圆锥的二维超声成像与三维表面成像水平基本相同，二维超声与三维表面成像获得的脊髓圆锥末端至骶尾部最后一个骨化中心段内椎体个数分布相同，经一致性检验显示二维超声成像与三维表面成像结果的一致性较好，80例胎儿通过表面三维成像均均获取了脊髓圆锥位置三维图像。这一结果可以说明二维超声在识别胎儿椎体方面有着较高的准确性，而表面三维成像能够较为清晰、准确地定位胎儿脊髓圆锥椎体所在位置。
本次研究结果还显示22~35孕周胎儿的脊髓圆锥位于L1~L4椎体，部分孕23周、24周胎儿的脊髓圆锥位于L3.5和L4上，而孕29周后胎儿的脊髓圆锥均位于L3水平，孕35周胎儿的脊髓圆锥位置则以L1和L2居多。由此提示胎儿脊髓圆锥椎体位置可能与孕周有关。在对胎儿进行产前检查时，若发现中晚孕期胎儿的脊髓圆锥位置低于L3，则应重点观察胎儿的椎体结构有无异常变化、骶尾部皮肤是否完整、脊髓管内有无异常回声等，以尽早明确有无神经管畸形[9-10]。相关性分析显示脊髓圆锥椎体位置随着孕周的增加而升高，但椎体位
置升至一定位置后不会再上升，二者存在正相关关系（R=0.815）。但是相关系数偏小，说明胎儿脊髓圆锥位置除了会受到孕周的影响外，还可能受到其他因素的影响。
综上所述，对中晚孕期进行超声检查，能够清楚地观察胎儿脊髓圆锥的形态，识别脊髓圆锥位置，二维超声检查与表面三维超声成像结合，能够提高胎儿脊髓圆锥位置判断的准确性，对于早期诊断脊髓栓系综合征，提高生育质量具有重大意义。
【参考文献】
[1] 雷婷,谢红宁,汪南等.正常与隐性脊柱裂胎儿脊髓圆锥位置的三维超声评估[J].中国超声医学杂志,2013,29(8):715-718.
[2] 张蒂荣,温影红,胡海云等.产前超声定位胎儿脊髓圆锥的临床意义[J].中国超声医学杂志,2012,28(12):1127-1129.
[3] 何韶铮,吕国荣,柳舜兰等.胎儿脊髓圆锥超声定位新指标及其在脊髓拴系的诊断价值[J].中国超声医学杂志,2015,31(1):44-47.
[4] 韩磊,刘莉,刘波等.三维超声成像定位孕中晚期胎儿脊髓圆锥的价值[J].中国中西医结合影像学杂志,2016,14(4):439-441.
[5] Felekis, T.,Korkontzelos, I.,Akrivis, C. et al.Prenatal diagnosis of lipomyelomeningocele by ultrasound and magnetic resonance imaging (MRI)[J].Clinical and experimental obstetrics and gynecology,2015,42(5):711-713.
[6] Hoopmann M,Abele H,Yazdi B et al.Prenatal evaluation of the position of the fetal conus medullaris.[J].Ultrasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,2011,38(5):548-552.
[7] 刘桃,李金英,王抒雁等.多模式超声成像技术观察脊髓圆锥在胎儿隐性脊柱裂诊断的应用价值[J].右江医学,2016,44(3):314-317.
[8] 黄怡,陈秀兰,李胜利等.胎儿脊髓圆锥末端定位的超声应用研究[J].中华医学超声杂志(电子版),2013,(5):357-359.
[9] 刘静华,杨硕,蒋莹等.中晚孕期胎儿脊髓圆锥位置的超声定位研究[J].临床超声医学杂志,2016,(3):157-160.
[10] 何韶铮,吕国荣,阮俊贤等.胎儿脊髓圆锥位置的超声定量指标研究[J].中华围产医学杂志,2015,18(10):770-773.
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容