批准文号：****卫医补字（ ）第 号
医疗机构执业许可证
补证申请书
医疗机构名称 （章）
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）
法定代表人： （章） （主要负责人）
申请日期
年 月 日
****卫生和计划生育局制
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医疗机构名称 地 址 执业许可证登记号 类 别 法定代表人 （主要负责人） 注册资金（万元） 服务对象 占地面积 邮政编码 所有制形式 职工人数 服务方式 业务用房面积 诊疗科目： 床位数 联系人 牙椅数 联系电话 补 证 正 本 副 本 补 证 原 因： 何年何月在何刊物刊登遗失证书公告 .
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提交补证材料： □ 1、《医疗机构执业许可证》补证申请表；申请书； □ 2、县级以上报刊遗失公告报纸原件； □ 3、法定代表人/主要负责人身份证复印件； □ 4、《医疗机构执业许可证》正/副本原件及复印件。 收到申请书日期： 接收人员： 年 月 日 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 局 长 核 批 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日
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遗失《医疗机构执业许可证》补办申请材料：
1、《医疗机构执业许可证遗失补办申请书》； 2、县级以上报刊（如新怀集报）遗失公告报纸原件（包括：医疗机构名称、许可证号等）；
3、组织机构代码证复印件或法定代表人（负责人）身份证明的复印件；
4、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（能够提供前提下）。
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