孤立性血尿患儿胡桃夹现象的临床意义

中原医刊２００５年１月第３２卷第１期Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｐｌａｉｎｓ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｊａｎ．　２００５，　Ｖｏｌ　３２，　Ｎｏ．　．ｌ・５・８７例孤立性血尿患儿胡桃夹现象的临床意义－余味文张强英［摘要】目的　　　　探讨孤立性血尿患儿胡桃夹现象的发病情况及临床特点。方法使用腹部Ｂ超测量８７例孤立性血尿患儿和８４例正常组患儿卧位和直立位左肾静脉内径。结果胡桃夹现象在非肾小球性血尿、肾小球性血尿、正常患儿中的发病率分别为３９．６％，３０．７％，６．０％。胡桃夹现象患儿卧位时非肾小球性血尿组左肾静脉内径比值与肾小球性血尿组、正常组比较尸＞０．　０５，无显著差异；直立位非肾小球性血尿组左肾静脉内径比值与其他两组比较Ｐ　＜０．０５，有显著差异。非肾小球性血尿组１例合并尿路感染，１例合并特发性高钙尿症；肾小球性血尿组５例行肾活检，诊断ＩｇＡ肾病３例，薄基底膜病２例〔，结论胡桃夹现象不仅见于非肾小球性血尿患儿，亦见于肾小球性血尿患儿和正常儿童，胡桃夹现象可与其他引起血尿的原因并存。超声诊断胡桃夹现象时应注意观察直立位左肾静脉受压情况。　　　　【关键词Ｉ孤立性血尿；胡桃夹现象；患儿胡桃夹现象（亦称左肾静脉压迫综合征）是指左肾静脉汇　　　　１５一２０ｍｉｎ后再测量直立位腹主动脉（ＡＯ）前方及左侧左肾静脉人下腔静脉的行程中因行走于腹主动脉和肠系膜上动脉之间（ＬＲＶ）内径。左肾静脉扩张的判断参考黄建萍ＩＩＩ的诊断标准：形成的夹角内受到挤压引起的临床症状。其病理生理尚未完腹主动脉左侧与腹主动脉前方左肾静脉内径比值（ｂ／ａ）大于２全明确。孤立性镜下或肉眼血尿是小儿泌尿系统疾病常见的倍以上；直立１５一２０ｍｉｎ后再测量，二者比值大于３倍以上。症理状态，胡桃夹现象是其中重要的病因之一。本文总结１９９８结　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　果年一２００３年本院就诊的孤立性血尿患儿左肾静脉受压情况，探　　　　１．正常组患）Ｌ　８４例，符合诊断标准５例，发病率为６．０％，讨胡桃夹现象的临床意义。报告如下：’年龄８一１３岁，男４例，女１例，卧位及直立１５一２０ｍｉｎ后左肾对象和方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　静脉内径见表ｔｏ本组８７例均为我院儿科门诊或住院病人，　　　　男５６例，女３１２．肾小球性血尿组患儿３９例，　　　　符合诊断标准１２例，发病例，年龄４一１５岁，平均年龄９．６岁。病程３月一５年，均以反率为３０．７％，年龄４一１４岁，男９例，女３例，左肾静脉内径见复或持续血尿为主要表现。全部患儿均无明显浮肿、尿少、高表１。其中５例患儿行肾脏穿刺，经病理学检查，诊断ＩｇＡ肾病血压等症状。全部患儿均行尿红细胞形态及腹部Ｂ超、腹部Ｘ３例，薄基底膜病２例。线平片、中段尿培养、ＰＰＤ试验、尿Ｃａ尿肌配比值、肝肾功能等３．　　　　　　非肾小球性血尿组患）七４８例，符合诊断标准１９例，发检查，部分病人行静脉肾盂造影、腹部Ｃｒ、肾活检等检查。正病率为３９．６％，年龄６一１４岁，男１６例，女３例，左肾静脉内径常组患儿８４例，男５８例，女２６例，年龄３一１４岁，平均年龄见表１０全部患儿尿红细胞形态检查正形红细胞均＞９０％，经９．１岁。尿常规、肝肾功能、双肾Ｂ超均无异常。腹部Ｂ超为腹部Ｂ超、腹部Ｘ线平片、中段尿培养、ＰＰＤ试验、肝肾生化尿日本ＴＯＳＨＩＢＡ　ＮＥＭＩＯ超声仪，探头频率３．　５　ＭＨｚ。患儿先取仰钙尿肌酉ｆ比值、静脉肾孟造影、腹部ＣＴ等检查，排除肿瘤结卧位，观察腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上动脉、左右肾动静脉核、先天性肾及血管畸形、尿路结石，发现合并尿路感染１例，情况，测量腹主动脉前方（ａ）及左侧左肾静脉内径（ｂ）。直立合并特发性高钙尿症１例。表１仰卧位和直立位各组左肾静脉受压情况比较组别仰卧位直立位ａ（ｍｍ）ｂ（ｍｍ）ｂ／ａａ（ｍｍ）ｂ（ｍｍ）正常组　　　　　　２．４０士０．８５４．９１　１１．３３２．４１土０．３２２．０８土０．５７６．６８士１．４８　　　　　３．６１　１０．５７肾小球性血尿组１２２．５１土０．９１５．２０１１．５１２．　５５　１０．　３９　　　　　　２．１５士０．４３６．８６士１．６５　　　　　　　３．６５　１０．５８非肾小球性血尿组１９２．３２士０．８０５．９２　１１．　　８６　　　　　　２．８９＋０．５１．１．９８士０．７６７．６８士２．０８　　　　　　　４．　３４　１０．　６２　０注：．与正常组及肾小球性血尿组比较，Ｐ　＞０．０５，无显著差异；△与正常组及肾小球性血尿组比较，Ｐ　＜０．０５，有显著差异。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　讨论（胡桃夹现象）［’〕。形成血尿的主要原因是扩张的左肾静脉与左肾静脉通过腹主动脉与肠系膜上动脉之间的狭窄间隙　　　　肾盂肾盏粘膜下有交通支，当左肾静脉痰血时粘膜下静脉窦内回流人下腔静脉。腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角正常压上升导致出血。．目前，胡桃夹现象的诊断标准尚未统一，伊为４５”一６００。此间隙充以肠系膜、脂肪、淋巴结和腹膜，一般左藤克己认为川诊断标准应包括以下几方面：①膀胧镜检查为左肾静脉不致受压。但在青春期身体快速增长、椎体过伸及体形侧上段尿路出血；②尿钙排泄量正常Ｃａ／Ｃｒ　＜　０．　２；③尿中红细变化等情况下，此间隙变狭窄，夹角变小，造成左肾静脉受压，胞形态正常＞９０％；④肾活检呈微小变化或正常；⑤腹部Ｂ超血液回流受阻、肾及周围静脉＃血，形成左肾静脉压迫综合征和ＣＴ检查ＬＲＶ扩大；）ＬＲＶ与ＩＶＣ之间的压差在０．４９ｋＰａ以上［１＇１ａ　Ｗｏｌｉｆｓｈ等则认为诊断标准只有两条：①尿中红细胞相作者单位：５２８０００广东省佛山市第一人民医院儿科差显微镜检查００％以上为均一型；②超声检查见左肾静脉受压，并主张尽可能减少侵袭性检查［［３）。由于左肾静脉受挤压后血液回流受阻引起的左肾静脉高压是产生血尿的主要原因，所以左肾静脉高压是诊断胡桃夹现象的金标准。但在实际诊断时左肾静脉压力的测定却因有创、复杂而难以做到。Ｂ超诊断１５一２０ｍｉｎ后立位侧量，非肾小球性血尿组ＬＲＶ比率ｂ／ａ与正常组及肾小球性血尿组比较Ｐ　＜０．０５，有显著差异。田绍荣等胡桃夹现象目前被认为是首选的无创伤检查方法［（４）。胡桃夹现象所引起的血尿有一定的临床特点：多发年龄为１３一１５岁，以男性居多，男女之比为２４：５。为一侧性（左侧）非肾小球性血尿，出血程度不一，多数因突发性肉眼血尿被发现，也常在尿常规检查时发现无症状性镜下血尿。病程中可有数次及反复观察到：仰卧位时ＬＲＶ受压，直立位时ＳＭＡ与ＡＯ夹角变小，脊柱后伸位时ＬＲＶ受压明显，膝胸卧位时已扩张的ＬＲＶ得到级解，这说明仰卧位及直立位时小肠的重量拉紧了肠系膜根部，使ＳＭＡ和ＡＯ夹角变窄而压迫ＬＲＶ，膝胸卧位时重量移开，不再产生压迫，因此左肾静脉不再扩张［７１。因此．超声诊断胡挑夹现象时应注意观察直立位左肾静脉受压情况。参考文献　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性肉眼血尿，有时持续数月或一年多，并多在剧烈运动后及傍１孙安远，杨核华．谢恺庆．成人左肾静脉压迫综合征并ＩｇＡ肾病三晚出现血尿，可伴有全身倦怠，左腹部疼痛，左腰部不适、疼痛。例．中华肾脏病杂志，　　２００１，１７（６）；３６４．运动和感冒可为诱因，病程可持续几年。从理论上讲胡桃夹现２伊膝克己，甲能深雪，川口洋，等．小儿‘：寸汁为非系球体性血尿．小象所引起的血尿应为非肾小球性，且不影响肾功能，预后良好，儿科临床，　　１９８８，４１（３）；４６３．小儿随着年龄增长，有效的侧支循环建立，疲血得到改善，同时３　　Ｗｏｌｆｉｓｈ　ＮＭ，　Ｍｃｌａｉｎｅ　ＰＮ，Ｍａｔｒｉｎ　Ｄ．　Ｒｅｎａｌ　ｖｅｉｎ　ｅｎｔｒａｐｍｅｎｔ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ．　ｆｒｅ－肠系膜上动脉起始部周围脂肪结缔组织增加，左肾静脉受压程ｑｕ　　ｅｎｃｙ　ａｎｄ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ．　Ａ　Ｌｅｓｓｏｎ　ｉｎ　ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｓｍ．　Ｃｌｉｎ　Ｎｅｐｈｒｏ１，１９８６，２６度缓解。但从目前观察到的病例看，有些血尿患儿在排除其他（２）：　　　　肠￣１００．疾病的基础上，可确诊为单纯性胡桃夹血尿。但也有一些血尿４宋红梅，魏琅，非肾小球性血尿的病因、检查方法及评价．中国实用患者既有肾脏疾患（Ｉ护肾病、轻微病变、ＩｇＭ肾病等），又同时儿科杂志，　　２００４，１９（２）；６７－６９．出现胡桃夹现象。在非肾小球性血尿的患儿，也应排除急、慢５陈以平．胡挑夹性儿童血尿的诊断与治疗．中国中西医结合肾病杂志，　　　　２００２，３（２）：６５一６８．性泌尿道感染，尿路结石，特发性高钙尿症，先天性肾及血管崎６黄建萍，白克敏，杨雾云，等．Ｂ超对小）Ｌ非肾小球性血尿与胡桃夹形，肿瘤，结核等疾病。正常儿童也存在一定比例的胡桃夹现现象的探讨．中华肾脏病杂志，　　１９９５，１：１３一１５．象。本组病例胡桃夹现象的发病率在非肾小球性血尿组为７田绍荣，杨界云，张惠，等．实时超声诊断儿童直立性蛋白尿和非肾３９．６％，肾小球性血尿组为３０．７％，正常儿童组为６．０４６，与文性血尿—　　胡挑夹现象．中国超声医学杂志，１９９７，１３（９）　：３７一３８．献报导相近（５，６１。（收稿日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　２００４　－０４　－２５）本组病例卧位时各组ＬＲＶ比率ｂ　　　　／ａ比较Ｐ　＞０．　　０５，直立眼日．　　ｑ民习协三处・手术植入法治疗拓痊１８９４例张战胜　　　　我科从１９９４年３月一２００３年１２月，采用手术植人疗法诱它治疗，或再次植人疗法。疗效标准：痊愈为皮损全部消退，显导免疫治疗ｍ优１８９４例，取得较好疗效，报告如下：效为皮损消退６０％以上，有效为皮损消退占２０％以上，无效为资料与方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　皮损消退不足２０％或增多。　　　　１．病人人选标准：临床上符合ｋｗ疵疹断标准，排除器质性结　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　果病变。治疗前无使用任何药物治疗，或有治疗者停止治疗３个　　　　１８９４例中２周￣１月优体消退者为３６７例，１一２月沈体消月以上，再做植人疗法。退者为１０４４例，２月优体消退者为３９２例。痊愈１８０３例，占２．１　　　　８９４例患者中，男９２２例，女９７２例，最小年龄８岁，最９５．１９％，显效４２例，占２．２１％，有效１０例，占０．５％，无效３９大４６岁，平均２７岁。病程２４天一２２个月，平均１１个月。皮例，占２．０６％。总有效率９７．４０％。损主要分布在拓部位，约６５％，分布在指趾趾拓面２６％，分布治疗中除３％的患者出现植人部位红肿化脓超敏反应外，　　　　在趾背侧占４％，数量３－５６个不等，平均２９．５个，米粒至蚕豆未见其它不良反应。大小，表面粗糙、微隆角化性皮损。讨　　　　　　　　　　　　　　　　　　　论３．治疗方法：　　　　选择一庆体，用尖刀片切除绿豆大小皮损，剥　　　　断疵是由人类乳头瘤空泡病毒引起的一种常见病、多发去角质层，把疵体扇形切开，植人上臂外侧三角肌下缘处，并缝病。也是一种较顽固的疾病，泛发性坏优影响到了人们正常生合皮肤。活。以往采用激光、冷冻等治疗痛苦较大，复发率高，采用中西　　　　４．疗效观察及判定标准：２周复诊１次，连续复诊４月，并药物治疗，时间长，费用高，效果差。我们采用手术植人疗法，记录以下指标：①停止新皮损出现时间；②疵体萎缩时间；③疵使机体产生特异性免疫，杀死乳头瘤病菌方法简便，疗效高，值体全部消退时间。４个月内抚体无萎缩脱落者为无效．改为其得临床推广。（收稿日期：２００４－０４一１１）作者单位：４５３００１）河南省新乡市第二人民医院皮肤科