1.年度工作计划撰写流程 ................................................................................................................ 2 2.院办公会议管理流程 .................................................................................................................... 3 3.接待工作流程 ................................................................................................................................ 4 4.院长接待日流程 ............................................................................................................................ 5 5.院长行政查房流程 ........................................................................................................................ 6 6.领导干部深入科室工作流程 ........................................................................................................ 7 7.医院大事记工作流程 .................................................................................................................... 8 8.总值班工作流程 ............................................................................................................................ 9 9.请示报告流程 .............................................................................................................................. 10 10.工作总结流程 ............................................................................................................................ 12 11.广告新闻宣传流程 .................................................................................................................... 13 12.标识系统管理流程 .................................................................................................................... 14 13.公章使用流程 ............................................................................................................................ 15 14.文件发放流程 ............................................................................................................................ 16 15.文件接收流程 ............................................................................................................................ 17 16.文件复印管理流程 .................................................................................................................... 18 17.合同管理流程 ............................................................................................................................ 19 18.信访管理流程 ............................................................................................................................ 20 19.档案管理工作流程 .................................................................................................................... 21 20.医院通讯管理流程 .................................................................................................................... 22 21.患者满意度测评流程 ................................................................................................................ 23 22.患者投诉处理管理流程 ............................................................................................................ 24 23.公务用车理管理流程 ................................................................................................................ 25 24.医院网站管理流程 .................................................................................................................... 26 25.医院院报院刊编辑发行流程 .................................................................................................... 27 26.医院公务综合管理流程 ............................................................................................................ 28 27.全面质量管理工作流程 ............................................................................................................ 29 28.质量控制管理流程 .................................................................................................................... 30
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1.年度工作计划撰写流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6
根据上级要求和医院目标任务拟定 年度工作计划提纲 审定年度工作计划 提纲 讨论审定年度工作计划提纲 按照年度工作计划提纲制定本科室工作计划 下发年度工作计划提纲 各部门/科室 A 院办公室 流 程 院办公室 B 院 长 C 院长办公会 D 流程编号 XG-001 整理年度工作计划 院长审校 讨论年度工作计划 第二次整理工作计划 审定通过年度工作计划 执行年度计划 办公室成文 院长签批 2
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2.院办公会议管理流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 根据科室/部门实际情况提出需要医院协调解决的问题 各部门/科室 A 院办公室 流 程 分管院长 B 办公室 C 院 长 D 院长办公会 E 流程编号 XG-002 审定分管科室/部门议题 汇集会议议题 讨论议题形成决议 确定会议议题 撰写会议决议或纪要 具体落实 下发相关科室/部门 院长审批 监督并反馈院长 提出改进意见 3
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3.接待工作流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5
收到接待信息并上报院长 院办公室 A 院长进行批示 院办公室 流 程 院 长 B 各部门/科室 C 财务部 D 流程编号 XG-003 通知相关科室，并根据客人情况拟定具体接待安排及标准 协助院办公室拟定接待安排及标准 整理招待安排及标准，填写接待工作清单 通知并协助相关科室开展接待工作 院长审核同意 按招待安排和标准开展接待工作 整理接待清单并上报院长 审核签字 根据财务制度及接待花销清单办理财务报销手续 4
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4.院长接待日流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 7 8 9 院办公室 A 安排院长、副院长接待日程 院办公室 流 程 院领导 B 各科室/部门 C 流程编号 XG-004 按照先后顺序依次安排来访者反应问题 认真听取来访者反应的问题，并给出积极回应 认真记录来访者反应的问题及院领导的答复 各科室/部门负责人协助院长讨论并给出答案 整理问题解决方案 院长审批 下发相关科室/部门 方案的具体落实 监督、指导方案的落实 5
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5.院长行政查房流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 7 院办公室 A 院办公室 流 程 院 长 B 确定查房安排 各科室/部门 C 流程编号 XG-005 负责召集并通知行政查房的地点和内容 被查科室负责人对医疗、护理科研、教学、后勤保障、安全保卫工作以及科室业务情况、当前所面临的困难等内容进行汇报 认真听取科室负责人汇报并现场视察 认真记录各科室负责人的汇报及院长的点评 院长或分管院长对科室工作进行点评，并提出建议及具体要求 研究讨论改进方案 形成改进方案实施计划书，并下发相关部门 方案的具体落实 监督、指导方案的落实，并向院长汇报 6
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6.领导干部深入科室工作流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 7 院办公室 A 制定领导深入科室工作计划 院办公室 流 程 院领导 B 院长审批 各科室/部门 C 流程编号 XG-006 负责安排深入科室的具体工作，并通知相关人员及科室 检查科室规章制度以及医疗法律、法规的执行情况 认真记录各科室负责人的汇报及院长的点评，对发现的问题上交院长 检查医疗、护理、科研、教学、绩效管理及后勤保障等工作 检查医德医风建设、服务态度等方面的工作 针对问题，研究讨论改进思路 形成改进方案实施计划书，并下发督办书 汇报本科室业务工作的基本情况，反应一户人员和病员对医院工作的意见和建议 方案的具体落实 监督、指导方案的落实，并向院长汇报 7
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7.医院大事记工作流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 7 各科室/部门 A 各科室/部门编写本部门工作范围内的大事记 院办公室 流 程 院办公室 B 院领导 C 流程编号 XG-007 月末报院办公室 汇总各科室/部门大事记 年终集中整理，并报院领导审批 院领导审核后，做出批示 按照院领导批示进行深入整理 交档案室立卷归档 8
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8.总值班工作流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5
院办公室 A 根据医院实际情况，安排总值班人员，制定总值班表 院办公室 流 程 院领导 B 院长审批 总值班人员 C 流程编号 XG-008 下发总值班表，并督促其执行 当日值班人员查看前一日值班人员值班日志，并交接清固定物品 值班人员认真履行总值班职责，协调好医院各方面工作，各科室要求其亲临现场时，务必及时赶到。 当班院领导给予相应指导与帮助 自己不能处理的问题，及时请示当日带班院领导 巡视重点科室，认真填写住院病人情况登记表 做好总值班记录，值班时不得擅自离开岗位 向下一班交接重要问题的处理结果及本班为完成的事项 随时审阅总值班记录，并定期向院领导汇报 及时向院办公室通报值班情况 9
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9.请示报告流程
实施部门 各部门/科室 A 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时，先采取抢救措施 重要脏器切除、截肢、新开展手术项目的实施以及新技术、新疗法和自制药品首次应用于临床 发生医疗、护理事故或严重出错、损坏或丢失贵重器材、药品，发现成品药品过期 收治涉及法律、政治、刑事案件以及逃跑、伤人、有自杀迹象的病员 紧急、重大经济开支报批 重要医疗文书、机密文件及基建、设备、物流等档案资料外借及丢失 重要外事保健任务和外出会诊以及上级部门借调人员 制定、修改医疗规章制度、技术操作常规或科室新制度 医教部 审批 通知医教部 通知安全保卫部 通知医教部 各科室/部门 流 程 医教部 B 安全保卫部 C 请示分管副院长 分管副院长 D 酌情请示院长 院长 E 流程编号 XG-009 报告医教部，并经学术委员会论证 审批 通知分管副院长 院长做出指示 通知分管副院长 审核 审批 10
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（续表） 各部门/科室 A 非工作时间内的紧急行政、医疗等事务，请示医院总值班 工作人员出差、参加院外进修学习、接受院外任务 上级领导干部住院 医教部 B 安全保卫部 C 带班领导批复 分管副院长 D 院长 E 报送医教部和院办公室 按授权批复 通知院长 患者病情危重或死亡 报送医教部 通知安全保卫部 批复 医患冲突事件 调查核实处理 酌情请示院长 11
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10.工作总结流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 7 各科室/部门 A 院办公室 流 程 院办公室 B 院领导 C 根据上级要求及医院实际，确定医院工作总结的主要内容和基本思路 根据工作具体内容完成本科室/部门的工作总结，并上交院办公室 列出工作总结提纲 在各部门/科室工作总结基础之上，深入各部门/科室详细了解情况和收集资料 流程编号 XG-010 按照工作总结的基本思路 ，草拟全院工作总结，形成初稿 重大事宜须经院务会研究通过 组织医务、护理、党务、人力资源、财务、后勤等部门对初稿进行研究、补充和晚上，并上报院领导批阅 认真批阅 整理各方意见，形成修改稿，报院领导审批 院长签批 形成工作总结定稿，并以红头文件下发各科室并抄送上级主管部门 院长在总结大会上向全院职工作工作总结报告 组织召开总结大会 12
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11.广告新闻宣传流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 整理宣传提纲，并拟定宣传计划，报院领导 院长审批 进行宣传策划 相关科室协助宣传的策划 院办公室 A 院办公室 流 程 院领导 B 根据医院和科室发展需要拟定宣传提纲 各部门/科室 C 财务部 D 流程编号 XG-011 确定具体宣传方案，准备相关材料 联系媒体，商定具体细则 制定申请报告，并上报院领导 院长审核 院领导审核同意 与媒体签订宣传代理合同 协助媒体制作宣传作品，并进行初步审核及修改，上报院领导 院领导审定 根据财务制度及宣传花销清单办理财务报销手续 相关科室协助宣传作品的制作 进行宣传，并监督和反馈宣传效果 13
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12.标识系统管理流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 院办公室 流 程 各科室/部门 A 科室涉及使用的标识系统或导向 办公室 B 院长 C 流程编号 XG-012 新建楼房/病区需要导视指示牌或宣传栏等 办公室审核同意确定方案 临床医技科室新增医疗新业务/新项目宣传文本 联系制作商严格要求医院VI系统制作形成初样 正式确定交制作商制作 院长审批 按规定使用标识系统 下发科室/部门，并监督标识系统的使用 定期检查医院标识系统使用情况，确保各科室正确使用，维护标识系统的完整性 记录标识系统使用情况，定期存档
14
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13.公章使用流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 7 各科室/部门 科室/部门主任 B 流程编号 流 程 使用公章单位/个人 A 单位或个人申请使用公章 以医院名义上报、下发、外送的文件、资料、报表 各类合同、协议、委托书以及职工出国、出境探亲或旅游证明 职工外出学习、开会、参观 因公外出考察、联系业务 科室/部门主任签字 分管副院长签字 分管副院长审批 院长签发原件 分管副院长 C 院长 D 院办公室 E XG-013 院长签字 院长签字 院长同意并开具介绍信 职工发表专业论文和稿件 职工私人取款、取物、挂失、办证 职工开具各类证明 医教部登记、审批、签字 确认盖章事由，并盖章 分管副院长签字确认 详细登记 登记表归档 15
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14.文件发放流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 各科室/部门 A 要发文的科室/部门拟定文件内容 院办公室 流 程 院领导 B 院办公室 C 流程编号 XG-014 科室/部门主任审阅并签字同意 院办公室主任审稿 院长签发 院办公室登记、编写文号 制作红头文件，并加盖公章 相关部门按照文件精神执行 发放至相关科室执行或报送上级部门 留存年终归档 院办公室督促、检查 16
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15.文件接收流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 7 8 9 院办公室 A 接受上级部门及有关单位来文 院办公室 流 程 院领导 B 各科室/部门 C 流程编号 XG-015 对文件进行编号、登记 填写文件传阅单 按职责分工审批 主任签署拟办意见 审核批示 院办公室督促检查 根据领导批示下发督办单 相关部门按照文件精神执行办理 回收保管传阅、处理完毕的文件 年终归档
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16.文件复印管理流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 各科室/部门 A 整理需要复印的文件 院办公室 流 程 院办公室 B 院领导 C 流程编号 XG-016 普通文件 具有保密性质的文件 分管副院长批准 文件复印 1.按规定数量复印 2.保密文件需专管人员在场 3.按成本核算计入科室 详细登记复印科室/部门、复印人、文件名、张数 核对文件，销毁不用的文件 耗材使用登记 每月汇总各科室印量，报科室主任
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17.合同管理流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 院办公室 流 程 各科室/部门 A 主办科室根据具体事务起草合同基本条款 院办公室 B 整理合同草案并上报院领导 把院领导审核意见下发主办科室 主办科室与合同方商谈合同条款 医院法律顾问审核条例内容 院领导 C 审核同意 流程编号 XG-017 达成共识 确定正式合同书，准备正式合同文本 院长审批 双方签订正式合同 下发院长审批意见 整理合同书，并存入档案室
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18.信访管理流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 各科室/部门 A 接待来访人员 党群工作部 流 程 党群工作部（院办公室） B 接受来访信件 院领导 C 流程编号 XG-018 详细记录来访人员反映的问题 对信件进行编号，并填写来信登记表 认真分析问题的原因及来访者的要求 主任草拟解决意见 党委书记主管分院长或院长批示 按照领导批示，进行认真调查、了解形成正式处理办法 院领导对处理办法进行批复 落实处理办法 下发处理办法，并督促相关科室/部门落实处理办法 调查并反馈处理效果，上报院领导
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19.档案管理工作流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 院办公室 流 程 院办公室 A 平时和阶段性收集相结合 协助院办公室收集各种原始资料 各科室/部门 B 流程编号 XG-019 收集各种原始档案资料 按照文书档案、科技档案、会计档案、声像档案、实物档案等种类进行分类 编写卷内文件目录 编写页码、档案号 装订成册，规范书写封面 编制案卷目录及各种检索工具 确定保存年限 做好安全保密工作，保持标准存档环境 严格执行外借手续，做好详细外借登记 按规定程序执行销毁
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20.医院通讯管理流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 院办公室 流 程 各部门/科室（员工） A 上报个人家庭住址、家庭电话、移动电话等个人信息 院办公室 B 仅限内部使用 流程编号 XG-020 统计全院员工联系方式，编制医院通讯录 正确使用医院通讯录 下发医院通讯录 个人信息有变化时及时上报院办公室 定期修改更新医院通讯录 22
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21.患者满意度测评流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 各科室/部门 A 党群工作部 流 程 党群工作部 B 草拟患者满意度测评计划及实施方案 院领导 C 院领导讨论通过 流程编号 XG-021 整理院领导讨论结果，形成正式患者满意度测评计划和实施方案 启动进行患者满意度测评实施方案 协助党群工作部开展患者满意度测评 收集各科室医患关系数据 制作患者满意度调查问卷，并开展问卷调查 通过当面或电话的方式与患者进行深入访谈 统计并整理回收的资料集调查数据 分析比较调查结果，对发现的问题提出初步的解决方案 撰写患者满意度测评报告，并上报院长 院长对测评中发现的一些问题做出批示
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22.患者投诉处理管理流程
实施部门 党群工作部 医教部 护理部 院办公室 门诊部 流 程 单元 节点 1 2 3 4 5 6 7 各科室/部门 A 实施的五个部门 B 热情接待投诉者，认真对待投诉电话和信件 院领导 C 流程编号 XG-022 对投诉者进行安抚，并详细记录投诉的原由及对问题处理的要求 整理投诉意见，并请示分管副院长或院长 分管副院长或院长批示 协助调查 按照领导批示，进行认真调查、了解，形成初步处理方案 院领导集体讨论，并做出批示 落实处理办法 下发处理办法，并督促相关科室/部门落实处理办法 调查并反馈处理效果，上报院长
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23.公务用车理管理流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 各科室/部门 A 院办公室 流 程 院办公室 B 院领导 C 超出市区范围的由分管副院长或院长批准 流程编号 XG-023 用车部门填写车辆使用申请单 院办公室审定 院办公室填写派车通知单 使用车辆 通知司机出车 出车回院 遇特殊情况不能按时返回，及时通知院办公室并说明原因 汇报出车情况 回收并保管车钥匙 每月汇总各科室车辆使用情况
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24.医院网站管理流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 各科室/部门 A 营销部 流 程 营销部 B 拟定医院网站建设规划书 院领导 C 院领导讨论通过 流程编号 XG-024 各科室/部门积极配合 收集资料，广泛吸收各科室/部门对网站的意见及建议 网站建设，形成网站初样，编制网站使用手册 网站建设调试维护 院长审批 网站正式运行 由信息管理部负责或专业网络公司进行 专人定期更新网站 统计网站流量，上报院办公室
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25.医院院报院刊编辑发行流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 7 8 9 各科室/部门 A 各科室按照用高要求，积极投稿 院办公室 流 程 院办公室 B 按照院报办报宗旨，公布院报用稿启事 主编 C 流程编号 XG-025 搜集所需文字与图片，并经过编委审核 文字校对及编排 排版、美编 主编审核，做出批示 形成初样，上报主编 校对样稿 院报印刷 各科室员工认真阅读院报 向医院员工和社会大众免费发放院报 调查读者对每期院报的反映情况，不断增强院报的可读性
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26.医院公务综合管理流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 7 8 9 承办会议部门 A 到院办公室进行会议承办登记 院办公室 流 程 院办公室 B 院领导 C 流程编号 XG-026 搜集所需文字与图片，并经过编委审核 印发至全院各科室 审定 拟定会议议程 负责大型会议及重要外事接待活动或配合主管部门 拟定接待计划，安排会议议程 党委办公室负责媒体宣传与沟通 会前半小时到场，清点到会人数，催请未到者 准备好会议室 分解会议接待工作，落实到各职能部门 做好会议记录 照相、摄像 向院办公室申请使用设备 整理图片资料 年终归档 整理会议纪要 审阅 印发至院领导和相关部门 28
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27.全面质量管理工作流程
实施部门 单元 A 质量控制部 流程编号 流 程 质量控制部门 基三严培训 三临床科研工作 实习进修人员管理 义诊及宣传 医疗纠纷处理 医疗制度落实 技术常规操作规范执行 病历质量管理 护理 质量控制 成立质量控制小组 护理制度落实 护理部 技术常规操作规范执行 护理病历质量管理 信息及安全管理 后勤保障支持 劳动纪律落实 设备管理 财务管理 医疗服务 医德医风建设 政治思想工作 医疗指标完成情况 科室收治病人情况 经济效益完成核算 绩效工资发放情况 综合考评奖罚情况 医保病人管理 合作医疗病人管理 科室内部感染管理 重点部门感染管理 每月定期或不定期检查 每月进行质量考核评价 半年年度召开总结会议 节点 1 2 3 4 5 6 7 YL-001 基础 质量控制 医教部 医疗 质量控制 质控部 行政及后勤管理质量控制 院办公室 质量信息全院公布 服务 质量控制 党群工作部 每月检查奖罚通报 经济管理 质量控制 经济核算办 季度质量分析会议通过 工作总结情况通报 医保合疗管理 质量控制 院感管理 质量控制 医保合疗管理部 感染管理部 29
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28.质量控制管理流程
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量控制部 流 程 质量管理部门及控制小组 A 建立和完善院、科两级质量管理体系 流程编号 YL-002 质量控制委员会 质量控制管理部 科室内部质量控制小组 质控范围到每个科室 负责院级质量控制管理 负责科级质量控制管理 质控范围到每位职员、每个工作岗位 确立医院、科室标准化管理质量控制指标 制定院科两级考核标准/方案及年度、季度质量控制管理计划 实施质量控制计划，落实考核标准 院、科两级质量控制管理部门定期对各科室质量控制指标的执行和落实情况进行检查 质量考核与职工、科主任、科室的综合考评、评优、聘任等相结合 寻找质量缺陷，分析原因 提出质量控制整改方案和改进措施 各科室严格执行和落实，达到质量的持续改进 做好各项原始资料的登记、记录和统计 年终对质量控制指标进行修订、调整和完善
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