建设项目水资源论证报告表
项目名称： 申请人（盖章、签字）： 编制单位（盖章）： 编制时间： 年 月 日
中华人民共和国水利部制
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填 表 说 明
1、根据《取水许可管理办法》，取水量较少且对周边环境影响较小的建设项目，申请人可不编制建设项目水资源论证报告书，但应当填写建设项目水资源论证表。填表项目的具体范围由各省、自治区、直辖市水行政主管部门结合实际规定，规定时应遵循下列原则：
（1）促进水资源的合理开发、利用、节约和保护； （2）简化论证工作与加强取水许可管理相结合； （3）与当地水资源条件和开发利用状况相适应； （4）充分考虑不同产业、行业、取水水源类型的差别； （5）防止水功能区的损害、地下水的过量开采。
2、本表须由建设项目水资源论证甲级或乙级资质单位填写。 3、“建设项目基本情况”页有关内容说明：
（1）“建设单位或个人”：填写建设工程的所有权人。
（2）“联系地址”：个人填写户籍所在地或经常居住地；法人或者其它组织填写主要办事机构所在地。
（3）“项目性质”：指新建、改建、扩建。
（4）“取水地点”：是指取水工程所地点名称，须填写到村镇或街道办一级，并填写经纬度坐标。
（5）“取水水源名称”：取地表水的填写取水的江河湖库名称;取地下水的名称可不填；取再生水与矿井疏干水的填相应的再生水供应单位和矿坑名称。 （6）“取水水源类别”：按照湖泊、水库、河道、浅层地下水、深层地下水填写； （7）“取水方式”：取地表水为蓄、引、提；取地下水为单井、自流。 （8）“取水用途”：按照城市生活、农村生活、工业和农业等填写，多种用途的一并注明。
（9）“取水量年内月分配表”：水电项目可填发电年内月分配，单位为“KW时”。 （10）“退水地点”：填写退入江河湖泊的地方，具体填写到村镇一级，并填写经纬度坐标。退入市政污水处理厂的，须填写污水处理厂的名称。
4、对于改、扩建工程，在相应栏目说明已建工程情况，内容包括：工程概况、取水许可情况（含取水许可证编号，批准取水水源、水量及取排水口位置）、历
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年实际取用排水量情况、水资源费缴纳情况、用水水平分析、节水和水资源保护措施等，可附页说明。
5、本表还需提供下列附图及附件：
（1）附图：建设项目所在流域水系及位置图；水资源论证范围及分析范围图；项目所在位置水功能区划图；水平衡图；取用地下水的项目还需增加水文地质图。 （2）附件：论证编制委托书（函）；受影响方的意见或补偿协议。
6、报告表须由3名以上专家提出意见，可不举办专门的评审会议。报告表须附专家组人员名单。
7、本表一式四份。经水行政主管部门审查批准后，一份留批准的水行政主管部门，一份送上级水行政主管部门备案，一份送项目审批部门作为审批项目依据，一份留本单位（或个人）。 8、若表格空间不够，可附页说明。
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编制单位信息
建设项目水资源论证资质证书 （影印件） 审 核： 审 定： 批 准： 编制人员： （培训证书编号） （培训证书编号）
（培训证书编号） （培训证书编号）
联系人： 电 话： 手 机： 电子邮箱：
编制主要依据和标准：
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建设项目基本情况
项目名称 建设单位或个人 联系人 传 真 联系地址 单位性质 项目来源 计划开、竣工 时间 计划投资 取水水源类别 取水地点 电站装机 年最大取水量 取水口所在 水功能区名称 KW 总库容 元 建设地点 主要产品/产量 取水方式 （ ° ´） 取水水源 名称 电 话 电子信箱 行业类别 项目性质 取水 用途 m cm % 邮 编 法定代表人 手 机 万m3 井深、井径 m3/s 取水保m/d 水质、水温 要求 3 m3 日最大取水流量 日最大取水量 证率 取水量年内月分配表（m3） 1月 2月 3月 年退水量 退水地点 退水点所在江河湖库名称 4月 5月 6月 m3 7月 8月 9月 日退水量 10月 11月 12月 m3 （ ° ´） 退水地点水功能 区名称 .
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水资源及开发利用简况
分析范围与 论证范围 （分析范围内水资源数量及时空分布、质量状况与近年来的变化情况） 水资源简况 （分析范围内主要水利工程、工农业及生活用水情况、水资源供需平衡情况，水资源开发利用程度、区域用水水平。） 水资源开发 利用简况 水资源开发利用中存在的主要问题 .
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取用水合理性分析
取水合理 性评价 用水工艺 （具体用水指标，可根据实际需要增减） 单位产品 用水指标 （指已公布的行业用水定额） 用水定额 用水合理 性评价 （包括计量监控设施安装） 节水潜力及措施 .
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取水水源论证（地表水）
水文依据资料及三性分析 水文计算方法 来水量 分析 用水量 分析 可供水量计算 水资源 质量评价 取水口 位置合 理性分析 取水可 靠性和 可行性分析 .
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取水水源论证（地下水）
水文地质条件分析 地下水资 源量分析 地下水可 开采量分 析 开采后的 地下水水 位预测 地下水水 质分析 取水井布设的合理性分析 取水可靠 性与可行 性 .
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取退水影响分析及补偿措施
对其他取水户的影响 取 水 影 响 对水（环境）功能区的影响 对环境生态的影响 退水系统及退水方式 入河排污口设置合理性分析 主要污染物及排放浓度和规律 退水处理方案及达标情况、退水水质要求 对水功能区影响 对第三方取用水户的影响 对环境生态的影响 取退水影响补偿措施 水资源保护措施 .
（如果退水入市政污水处理厂，须说明污水厂现状与规划处理规模） 退 水 及 影 响 .
结论与建议
（对建设项目取用水的合理性、取水水源的可靠性与可行性、取用水对其它用水户的影响、退水方案及允许取水量意见给出结论性意见。） .
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专家评审意见
专家组长： 年 月 日
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审批机关审查意见
经办人： 负责人（盖章）： 年 月 日 .
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