ESICM重症患者早期肠内营养临床实践指南

ESICM重症患者早期肠内营养临床实践指南

2017年，由欧洲重症监护医学会通过循证医学方法，制定了危重症患者早期肠内营养的临床实践指南。目前发表的指南多推荐危重症患者在入ICU24~48h 内启动肠内营养。但是并没有定义延迟肠内营养的明确原因。该指南主要集中于一些常见的容易导致肠内营养延迟的临床状况。

本指南通过检索证据进行系统评价，采用GRADE方法对证据等级进行评价，是否获得推荐通过Delphi方法确定。最终形成23条共识意见。以下为共识的条框内容：

问题 1：在成人危重症患者中,是否应该使用早期肠内营养?

在成人危重症患者中,建议早期使用肠内营养，而不是早期肠外营养(Grade2C)或者延迟肠内营养 (Grade 2C)。

问题 2：使用血管加压药物或者正性肌力药物的休克患者，是否应该使用延迟肠内营养?

对于休克尚未得到控制，同时血流动力学以及组织灌，注目标尚未达标的患者，建议延迟肠内营养，但是只要休克可以通过液体输注以及血管加压药物/正性肌力药物的使用而得到控制，尽早开始低剂量肠内营养 (Grade2D)。

问题 3：对于低氧血症/高碳酸血症/酸中毒的患者, 是否应该使用延迟肠内营养?

对于未得到控制的、威胁生命的低氧血症/高碳酸血症或者酸中毒，建议使用延迟肠内

营养，但是对于稳定的低氧血症，代偿性或者可以接受的高碳酸血症/酸中毒，建议早期使用肠内营养 (Grade2D)。

问题 4：对于使用神经肌肉阻滞剂的患者，是否应该使用延迟肠内营养?

不建议因为同时使用神经肌肉阻滞剂，而延迟肠内营养(Grade2D)。

问题 5：对于接受治疗性低温的患者，是否应该延迟肠内营养?

对于接受治疗性低温的患者，建议启动低剂量早期肠内营养，在复温后，逐渐增加肠内营养剂量 (Grade2D)。

问题6：对于接受体外膜肺氧合 (ECMO)的患者，是否应该使用延迟肠内营养?

对于接受ECMO的患者，建议早期开展肠内营养(Grade2D)。

问题 7：对于俯卧位通气的患者，是否应该使用延迟肠内营养?

不建议因为俯卧位通气，而延迟肠内营养(Grade 2D)。

备注：如果持续胃潴留，建议早期使用幽门后喂养及胃肠动力药物。

问题 8：对于创伤性颅脑损伤，是否应该延迟肠内营养?

对于创伤性颅脑损伤，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。

问题 9：对于卒中 (出血性或者缺血性)患者，是否应该延迟肠内营养?对于卒中 (出血性或者缺血性)患者，建议早期使用肠内营养 (Grade2D)。

问题 10：对于脊髓损伤的患者，是否应该延迟肠内营养?

对于脊髓损伤的患者，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。

问题 11：对于重症急性胰腺炎的患者，是否应该延迟肠内营养?

对于重症急性胰腺炎的患者，建议早期使用肠内营养(Grade2C)。

问题 12：对于接受胃肠道手术的患者，是否应该延迟肠内营养?

对于接受胃肠道手术的患者，建议早期使用肠内营养(Grade2C)。

问题 13：对于接受腹主动脉手术的患者，是否应该延迟肠内营养?

对于接受腹主动脉手术的患者，建议早期使用肠内营养(Grade2D)。

问题 14：对于腹部创伤的患者,是否应该延迟肠内营养?

对于腹部创伤的危重症成年患者，如果胃肠道的连续性可以确认/恢复，建议早期使用肠内营养 (Grade2D)。

问题 15：对于肠缺血的患者，是否应该延迟肠内营养?

对于明显肠缺血的患者，建议使用延迟肠内营养(Grade2D)。

问题 16：对于肠瘘的成人危重症患者，是否应该延迟肠内营养?

对于高排性肠瘘患者，如果无法获得可靠的瘘口远端喂养途径，建议使用延迟肠内营养(Grade2D)。

问题 17：对于腹部开放的患者，是否应该延迟肠内营养?

对于腹部开放的患者，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。

问题 18：对于腹内高压的患者，是否应该延迟肠内营养?

18a：对于腹内高压，无腹腔间隔室综合征的患者，建议早期使用肠内营养，但是如果腹内压随着肠内营养的使用而继续上升，则考虑暂时减少肠内营养剂量或者暂时停用肠内营养 (Grade2D)。

18b：对于腹腔间隔室综合征的患者，建议使用延迟肠内营养 (Grade2D)。

问题 19：对于上消化道出血的患者，是否应该延迟肠内营养?

对于活动性上消化道出血患者，建议使用延迟肠内营养，但是如果出血已经停止，同时无再出血的体征，建议开始肠内营养 (Grade2D)。

问题 20：对于急性肝功能衰竭的患者，是否应该延迟肠内营养?

当急性威胁生命的代谢紊乱得到控制 (有/无肝功能支持策略)后，无论脑病级别，建议开始低剂量肠内营养(Grade2D)。

备注：应监测动脉血氨水平。

问题 21：对于胃内残留量大的患者，是否应该延迟肠内营养?

如果胃内残留量大于 50 0 mL/6 h,，建议使用延迟肠内营养 (Grade2D)。

问题 22：对于无肠鸣音的患者，是否应该延迟肠内营养?

对于无肠鸣音的患者，如果排除肠缺血/梗阻，建议早期使用肠内营养(Grade2D)。

问题 23：对于腹泻的患者,是否应该延迟肠内营养?

对于腹泻的患者，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。