姓最高学历申请时间专资格证号执业证号
低年资住院医师□
申请手术医师级别（√）
低年资主治医师□低年资副主任医师□主
申请手术级别
（√）
任
医
师□
Ⅱ级手术□
Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□
业名
性职
别称
所在专科身份证号工
号联系电话
高年资住院医师□高年资主治医师□高年资副主任医师□
年
龄
获现职称后从事临
床工作时间
Ⅰ级手术□新手术□
申请理由：
科室讨论意见：专家小组意见：
科主任签名：年
医疗技术委员会意见：
主年
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
医务科签章：
日
年
月
日
月
任：月
日
若按规定同意其开展部分
手术资质授权书
医师：现聘任你为我院
医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格： 1
、独立开展手术项目，手术类别为：手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：手术编号如下：
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表
申请人手术类别申请人完成手术病历号
科别
职称手术名称
任职时间
手术体会
申请人签名年
月
日
科室意见主任签名年
月
日
医务科意见主任签名年
月
日
医疗技术委员
主任委员签名
会意见
年
月
日
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