股骨粗隆间骨折股骨近端髓内钉应用分析

股骨粗隆间骨折股骨近端髓内钉应用分析

近年来治疗股骨转子部骨折而设计的新型髓内固定系统。2008年1月～2010年10月用股骨近端髓内钉（PFNA）内固定治疗股骨转子部骨折患者19例，取得了良好的效果，现报告如下。

资料与方法

本组患者19例，男11例，女8例；年龄60～88岁，平均70.5岁。受伤原因：步行跌伤14例，交通伤5例。AO分型：A2型9例，A3型10例。10例合并糖尿病、高血压、冠心病等内科疾患。伤后至手术时间2～6天，平均3天。所有患者术前均行患者皮牵引穿“丁”字鞋外固定。骨折采用闭合复位，PFNA内固定。

手术操作：骨折闭合复位：据患者病情选择全身麻醉或硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者仰卧于骨科手术牵引床上，双侧足踝关节处固定在牵引床相对应的下肢牵引架上，通过会阴部的支柱对抗牵引，健侧屈髋屈膝外展使患侧伸直。纵向牵引，患肢内旋并内收15°臂下行闭合复位，术前骨折达功能复位，恢复股骨颈干角角度。在大转子顶端上约5cm处皮肤做一长约5cm切口，平行切开筋膜，钝性分离臀中肌。术者手指触摸大转子顶点，以大转子顶点为进针点插入3.2mm导针，保护套筒保护软组织，17mm空心钻头打开骨皮质，沿导针插入PFNA主钉，在C形臂机辅助下调整其深度和方向。安装一定角度瞄准臂，在透视下将3.2mm导针插入股骨头并调整其位置，使导针位于股骨头颈正侧位的正中，测量所需PFNA螺旋刀片长度，其正确位置是股骨头关节面下5～10mm，打开股骨外侧皮质后打入螺旋刀片。瞄准臂导向下根据不同骨折类型置入动力或静力锁定钉，顶端拧入尾帽。因损伤小，切口小，不用留置引流管。

术后处理：术后预防性使用抗生素1～5天，预防性使用抗凝剂低分子肝素钙7～10天，术后第1天鼓励患者坐起，进行股四头肌舒缩锻炼。主动屈膝、屈髋活动，4周后根据患者恢复状况，指导患者非负重扶拐活动或部分负重活动，10周后根據骨折愈合情况允许患肢完全负重活动。出院后每1个月复诊1次，X线片见骨痂生长良好，骨折线模糊即可判定为骨折临床愈合。

结 果

本组19例患者手术时间35～90分钟，平均50分钟，出血量30～350ml，平均150ml。切口长3～5cm，平均4cm，19例患者均获得8～32个月随访，平均22个月，骨折临床愈合时间8～20周，平均12周。无感染、脂肪栓塞、褥疮、深静脉血栓、骨折不愈合、髋内翻、刀片切割等并发症。无1例死亡。全部患者均获骨性愈合。术后3例出现大腿近端疼痛，2例骨折愈合后缓解，1例内固定取出后缓解；2例出现肺部感染，经过抗感染、翻身、拍背治疗7天左右治愈。其余患者皆获满意疗效。参照Harris髋关节功能评分标准［1］，得分94.5分。

讨 论

股骨转子部骨折患者平均年龄较股骨颈骨折大。该部位血液供应丰富，很少发生骨折不愈合。PFNA临床应用优点及设计特点：PFNA由AO内固定协会研制，近年在AOPFN的基础上设计改良完成。特点和优势：①主钉近侧6°的外偏角，更符合股骨近端的解剖特点，方便从大转子顶部插入，同时也更适合股骨近端的应力分布。②主钉长度有4种型号，超小型(170mm)、小型(200mm)、标准型(240mm)、长型(300mm，340mm，380mm，420mm)。③标准型近端直径17mm，远端直径可选择10mm、11mm和12mm。④固定于股骨头-颈部的螺钉是1枚10.8mm的螺旋刀片，这种特殊设计在打入过程中旋转，倒打压紧松质骨，提高了螺旋刀片在股骨头颈内的锚合力，从而很好的控制了股骨近端的旋转和成角稳定性，同时螺旋刀片与主钉间自动锁定，抗旋转作用更强［2］。⑤主钉远端继承了PFN的优点，交锁孔到钉尾之间的距离较长，主钉远端较钉身细且有4个特殊的凹槽设计，可以分散主钉尾端于骨交界处的应力，防止术后主钉钉尾处的骨折。⑥远端锁定采用动力和静力相结合的设计。AOPFN的基础上研制了股骨近端螺旋刀片抗旋髓内(PFNA)钉，经生物力学实验证实，螺旋刀片和宽大的接触面积能有效提高稳定性，很好的防治旋转和塌陷，并且抗切出区域明显增加。

临床应用中的注意事项：老年股骨转子间骨折的根本原因是骨质疏松，骨质量的减低，这是内固定失效而引起手术失败的主要原因之一。而股骨近端的解剖和生物力学特点要求内固定必须有抗内翻与防治近端骨折块旋转的［3］。本组患者未出现不稳定股骨转子间骨折常见的髋内翻和骨折不愈合等并发症。术后臀部或大腿痛是髓内固定常见的并发症。具体应用中还需注意以下几点：①术前对患者充分评估及尽可能控制内科疾病，尽早手术，减少卧床并发症；②为减轻患者痛苦，术前尽量使用患肢皮牵引，不使用骨牵引；③术前仔细阅片，充分了解骨折分型，决定PFNA的规格型号；④主钉导针及主钉尽量1次完成在轴位相的位置，避免更改，否则稳定性减低；⑤因PFNA近端有6°外偏角，故进钉应从大粗隆尖内侧钻入，避免从梨状窝进入引起髓钉远侧股骨骨折错位；⑥术后常规使用抗凝剂低分子肝素钙7～10天，有大出血倾向的应早发现早停药；⑦对于高龄、骨质疏松的患者早期负重活动尚需持谨慎态度，应予以合理的护理和功能锻炼。今后我们将进一步完善科研设计，扩大病例量，延长随访时间，以期获得更加科学的结论，会更好地指导临床工作。

参考文献

1 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准［M］.北京:北京科学技术出版社,2005:268-270.2 徐耀增,独行业,耿德春,等.螺旋刀片型股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折［J］.中华创伤杂志,2008,24(8):704-708.

3 杜浩,郭锐,张晓强,等.Gamma钉与DHS微创治疗老年股骨转子间骨折的前瞻性研究［J］.中华骨科杂志,2008,28(8):638-641.