儿童姓名： ； 性别： ①男 ②女
出生日期：▁▁▁年▁▁▁月▁▁▁日 填表日期：▁▁▁年▁▁月▁▁▁日
在回答问卷过程中，请根据孩子最近两周的睡眠状况进行回答。3岁及以上儿童请家长回答所有问题，3岁以下儿童家长17-26题可以不填写。谢谢。
1.您的孩子大部分时间睡在哪？
①在他/她自己的房间里 ②在父母的房间里 ③在兄弟或姐妹房间里或其他房间里 ④在屋子的其他房间里（比如起居室） ⑤其他 2.在以下选项中，您的孩子大部分时间睡在？
①婴儿床/小床 ②自己的床（无论大小） ③父母的床（无论大小）④其他（例如摇篮车） 3 .一般情况下，一周中您的孩子有几次固定的就寝习惯？ ①从不 ②一周1-2晚 ③一周3-4晚 ④一周5-6晚 ⑤每晚
4.您的孩子在晚上几点上床睡觉（关灯的时间）？ 点 分
5.一般情况下您的孩子需要多长时间入睡？_________ 分钟 （例如：你在8:15pm的时候把孩子放在床上，孩子在8:30pm时睡着，那么你的孩子需要15 分钟入睡 ）
6.一般情况下，对您的孩子来说上床睡觉有多难（例如，他/她哭闹，拒绝待在床上或协商）？ ①非常容易 ②有些容易 ③一般 ④有些困难 ⑤非常困难
7.在一般情况下，一晚上，您的孩子夜间会醒来多少次？ _________次/每晚
8.在一般情况下，一晚上，您的孩子有多长时间是醒着的？_________ 小时_________ 分钟 （例如：如果您的孩子夜间醒来两次，每次清醒的时间持续15分钟，那么您的孩子夜间总清醒时间就是30分钟。如果总共90分钟，就写1小时30分钟 ） 9.您的孩子睡眠中是否有打鼾现象？
①从不（或仅在生病或感冒的时候有） ②偶尔 ③一周少于三次 ④一周三次或更多 10.您的孩子一般在早上几点醒来？ 点 分
11.您的孩子在夜间的总的睡眠时间是多少（睡着时间）？_________ 小时_________ 分钟 12.一般情况下，您的孩子白天会睡几次觉？ ________次数
13.一般情况下，您的孩子白天的总睡眠时间是多少？ _________小时_________分钟 (例如：如果您的孩子一天睡两次觉，每次持续1个小时，那么你孩子在白天的总睡眠时间就是2小时)
14.您认为您孩子的睡眠是个问题吗？
①根本不是问题 ②很小的问题 ③小问题 ④一般性问题 ⑤很严重的问题 15.您怎么来形容您孩子的性情（他/她的一般性格）？
①很容易相处的 ②容易相处的 ③难以相处的 ④很难以相处的
16.一般情况下，您的孩子白天花多长时间在户外？_________小时 _________分钟
以下为针对3岁以上儿童问题，若孩子3岁以下，请直接跳到第27题继续回答。 17.您的孩子害怕就寝时间吗（例如:害怕一个人睡觉或害怕在黑暗中睡觉）？ ①从不 ②仅有时候 ③一周少于3次 ④一周3次或以上 18.您的孩子梦游吗？
①从不 ②仅有时候 ③一周少于3次 ④一周3次或以上
19.您的孩子夜惊吗（比如说孩子哭闹，无法安慰的，看起来像是在晚上受了惊吓似的）？ ①从不 ②仅有时候 ③一周少于3次 ④一周3次或以上 20.您的孩子梦魇吗（比如说被噩梦惊醒）？
①从不 ②仅有时候 ③一周少于3次 ④一周3次或以上 21.您的孩子睡眠中磨牙吗？
①从不 ②仅有时候 ③一周少于3次 ④一周3次或以上
22.您的孩子有生长痛吗（比如说一般发生在白天或晚上的双腿疼痛）？ ①从不 ②仅有时候 ③一周少于3次 ④一周3次或以上
23.您的孩子在白天有嗜睡的情况吗（比如说在从事坐车或看电视的等活动时很容易入睡）？ ①从不 ②仅有时候 ③一周少于3次 ④一周3次或以上 24.在您的孩子3-12月时，您认为你的孩子睡眠有问题吗？
①根本没有问题 ②很小的问题 ③小问题 ④一般的问题 ⑤很严重的问题 25.当您的孩子是婴儿时（3-12月），他/她有固定的就寝模式吗？ ①有 ②没有 ③不记得
26.一般情况下，你的孩子每天看电视，玩电脑或其它电子游戏的时间有多长？___小时___分钟
以下的问题是关于母亲在过去的一个月里的日常睡眠习惯。您的回答必须是对过去的一个月中大多数白天和晚上的最准确的描述。
27. 在过去的一个月，你通常在晚上几点上床睡觉？ 点 分
28.在过去的一个月，你平均每晚花多长时间（以分钟表示）入睡？ 分钟
29.在过去的一月，你通常在早上几点起床？ 点 分
30.在过去的一个月，晚上你真正的睡眠时间平均有多少？（这是指睡着的时间和你呆在床上的时间不同）_________小时 _________分钟
31.在过去的一月，你出现过以下睡眠问题有几次？请在每行的格子内打“√”
在过去的一个月内没出现过 (a)不能在30分钟内入睡 (b)半夜或清晨很早醒来 (c)不得不去洗手间 (d)呼吸不够顺畅 (e)咳嗽或打鼾声很大 (f)觉得太冷 (g)觉得太热 (h)做噩梦 (i)疼痛 一周少于一次 一周一次或两次 一周三次或更多 32.你对你过去一个月内的整体的睡眠质量评定如何？ ①非常好 ②一般好 ③一般坏 ④非常坏
33.在过去的一个月，你有多少天需要借助药物(包括医生开的处方药或药房购买的药物)才能入睡（无论是事先准备好的还是其他情况）？
①在过去的一个月一次也没有 ②一周少于一次 ③一周一次或两次 ④一周三次或更多 34.在过去的一个月，您在驾驶，吃饭或从事社会活动的过程中出现过几次保持清醒有困难的状况？ ①在过去的一个月一次也没有 ②一周少于一次 ③一周一次或两次 ④一周三次或更多 35.在过去的一个月，当你保持足够的精力来把事情做好对你来说存在多大程度的问题？ ①没有问题 ②仅是一个很小的问题 ③有点问题 ④非常大的问题 36.在夜间你一般会醒来几次？ __________次
37.如果你在夜间醒来，一般需要花费多长时间再次入睡？ ________分钟 38.你曾经白天睡午觉吗？①睡 ②不睡
39.你一周有几天在白天睡觉？ __________天 /周
40.你每天白天的睡觉时间是？_________小时_________分钟 41.你平时和周末的睡眠状况是：
①周末要比平时睡的少 ②周末要比平时睡的多 ③睡眠在周末和平时是相似的 42.你孩子的睡眠模式对你的睡眠负面影响有多大？ ①一点都不影响 ②影响很小 ③有些影响 ④影响很大 43.你孩子的睡眠模式对你在白天的功能表现有多大负面影响? ①一点都不影响 ②影响很小 ③有些影响 ④影响很大 44.你在管理你孩子的睡眠方面有多大的自信？
①非常没有自信 ②有些没自信 ③一般 ④有些自信 ⑤非常有自信 45.晚上由你负责照顾孩子的时间比例占多少？ _____时间百分比
46.如果你不是在所有晚上都负责照顾孩子，其他的还有谁在晚上照顾孩子？ ①父亲 时间比例_____ ②祖父母 时间比例_____ ③保姆 时间比例_____ ④其他人 时间比例_____ 47.白天由你负责照顾孩子的时间比例占多少？_____时间百分比
48.如果你不是在所有白天都负责照顾孩子，其他的还有谁在白天照顾孩子？时间比例怎样？ ①父亲 时间比例_____ ②祖父母 时间比例_____ ③保姆 时间比例_____ ④其他人 时间比例_____
49.在你的家庭里有几个孩子(包括这次我们调查的孩子在内)的年龄在 ①小于3岁的有_______ 个 ②大于3岁有_______个
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容