临床误诊病例1例分析

２０１　１年１月第９卷第２期　美国、日本等国家药典。通常乙醇进入体内后，先在肝脏内经乙醇脱　・病例报告・１３３　但除头孢哌酮、头孢唑啉、甲硝唑和呋喃唑酮外，对其他抗菌药物　在应用中引起双硫仑样反应的报道少见，并少有在专著或药品使用说明　书中记载。头孢噻肟虽然不含有甲硫四氮基团，但也有文献报道　这些　氢酶作用转化为乙醛，乙醛在肝细胞线粒体内经过乙醛脱氢酶的作用　氧化为乙酸和乙酰酶Ａ，乙酸进入枸橼酸循环，最后转变为水和二氧　化碳排出。某些头孢菌素化学结构的共同特点是在其母核７一氨基头孢　烷酸（７－ＡＣＡ）环的３位上有甲硫四氮唑取代基，其与辅酶Ｉ竞争乙　药物也可能会发生双硫仑样反应。本例就是使用头孢噻肟钠治疗停药后　４ｄ饮酒导致双硫仑样反应。患者在应用这些抗菌药物的过程中或停药后　醛脱氢酶的活性中心，可阻止乙醛继续氧化，导致乙醛蓄积，乙醛是　毒性物质，当体内乙醛浓度升高时，可与体内一些蛋白质、磷脂、核　酸等呈共价键结合，破坏这些物质失活，从而引起机体的多种不适，　表现出双硫仑样反应的症状。轻者表现为面部潮红、头痛、心悸、　出汗、恶心，重者为胸痛、心前区不适、呼吸困难、心力衰竭、抽　７ｄ不得饮酒　】，不得应用含乙醇的药品或用乙醇进行皮肤消毒或擦洗降　温，尤其是老年人和心血管疾病患者，应用抗菌药物过程中的双硫仑样　反应有足够的认识和重视。　参考文献　［１］张红，苏德森．戒酒药双硫仑［Ｊ］．中国新药杂志，２０００，９（１１）：７４７．　［２】伦新强．３２０￣Ｊ药源性双硫仑样反应的分析［Ｊ】＿中南医学，２００４，２（６）：　ｌ８１．１８２．　搐、神志改变、低血压甚至死亡。通常这些症状一般在用药后饮酒　５—１０ｍｉｎ出现，最快２ｍｉｎ，其临床表现、反应时间与用药剂量和饮酒　量密切相关，且用药后饮酒比用药前饮酒症状更重。根据新的资料记　载，应用该药期间饮酒或合用含酒精的药物时也可引起双硫仑样反　应。双硫仑样反应的严重程度与用药量及饮酒量成正比　。　［３］　郭敏，李培杰，焦海胜等．静脉滴注头孢哌酮钠合并饮酒后所致　双硫仑样反应的观察［Ｊ］．临床荟萃，２００２，ｌ７（３）：１３４．　［４］　国家药典委员会．中国药典【ｓ］．３版．北京：化学工业出版社，２００１：６３７．　临床误诊病例１例分析　王成泰　刘云斌　那万里　（１吉林省白山市中心医院泌尿外科，吉林白山１３４３００；２吉林大学中日联谊医院泌尿外科，吉林长春１３００３０）　【关键词】临床误诊；分析　中图分类号：Ｒ７３７．１４　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１—８１９４（２０１１）０２　０１３３—０２　者报道，使用非卧床式动态血压检测仪，能较好的记录排尿时及排　尿后的血压变化，结合２４ｈ尿儿茶酚胺量升高，曾在术前成功地确诊　ｌ例膀胱嗜铬细胞瘤。此种方法甚好但在基层医院很难做到，就拿本　例患者来说以肉眼血尿人院，术前无明显高血压症状，仅术中按压肿　瘤时才出现血压明显升高，应充分考虑嗜铬细胞瘤可能，还应和肾陛　高血压鉴别。儿童嗜铬细胞瘤为多发性、持续性高血压。还有一些无　功能性嗜铬细胞瘤既无心脏病及高血压病史，术中再刺激肿物时血压　１临床资料　患者女性，６０岁。因肉眼血尿２个月入院，入院查体：血压　１２０／７０ｍｍＨｇ，脉搏８Ｏ次／ｍｉｎ，无发热，触压下腹膀胱区血压略增　高，最高可至１５０／１００ｍｍＨｇ，无触痛及叩击痛，会阴部无异常，余均　正常，Ｂ超示膀胱左前壁占位性病变，双侧肾脏、。肾上腺及输尿管未　见异常。膀胱镜检示，膀胱左前壁见约６．０ｃｍ×６．０ｃｍ大小肿物，黏膜　表面欠光滑，血管纹理增多，由于患者疼痛较敏感术前拒绝活检。术　前诊断为膀胱恶性肿物，拟定于全麻下行膀胱全切术，术中见肿瘤位　于膀胱左侧前壁肌层，边界清，肿瘤周围血管丰富，无蒂无绒毛，无　菜花样改变，轻微刺激肿瘤血压明显增高，质地不硬，未触及转移肿　大淋巴结。术中充分考虑膀胱嗜铬细胞瘤，与麻醉师配合积极给于扩　容降压处理后待血压恢复至１３０／８０ｍｍＨｇ后，用两把肠钳成相对“Ｖ”　形钳夹肿瘤周围膀胱壁，二次挤压肿瘤该患血压基本无明显波动，于　两把肠钳间用电刀切除肿瘤及周围１．５ｃｍ膀胱壁。　２结果　仍不升高。尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定对膀胱嗜铬细胞瘤的定性　诊断有较重要的意义。可表现为ＣＡ及３一甲氧—４羟苦杏仁酸（ＶＭＡ）的　升高。本病例术前未做尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定是术前误诊的　前提条件。膀胱嗜铬细胞瘤的定位诊断包括Ｂ超、ＣＴ和ＭＲＩ等无创检查　均有较高的敏感性，特别在膀胱足够充盈条件下，其诊断率更高　】。膀　胱镜检查为有创检查，其诊断率更高，应该行活检来确诊术前诊断。　１３　１Ｉ－ＭＩＢＧ闪烁照相对膀胱嗜铬细胞瘤的诊断率明显高于Ｂ超及ＣＴ等　无创检查，目前已被大医院广泛使用，由于白山市中心医院为基层医　院条件有限暂不能行该检查。本病例已行膀胱镜检但未能活检应该是　误诊的关键。外科手术是目前治疗膀胱嗜铬细胞瘤认为最有效的方　法。为彻底切除肿瘤，切除方法有肿瘤剜除术及膀胱部分切除，术中　血压的控制最为重要，为避免术中出现大的血压波动，应做好术前降　患者术后给予输液，补充电解质，应用抗生素，补充血容量，并加　强血压检测，第２天血压即稳定在１３０／８０ｍｍＨｇ。同时为防止出现肾上腺　危象逐日补充激素（氢化可的松），维持一定时间后再逐日减少剂量。　术后病理诊断膀胱神经节瘤（嗜铬细胞瘤）。随访１年，血压正常。　３讨论　压扩容及补充血容量准备，包括应用ａ一受体阻滞剂扩张血管（酚苄　明３次／ｄ、每次１０－２０ｍｇ，或哌唑嗪片３次／ｄ、每次１－２ｍｇ）、Ｂ一受体　膀胱嗜铬细胞瘤临床少见，女性发病率略高于男性。特点是排尿　时血压可突然升高，同时伴有头痛、头晕、心悸、视物模糊、出汗，　约半数患者可以无痛性肉眼血尿…。如果在排尿时、膀胱充盈或挤压　阻滞剂控制心率（心得安，３ｉ￣／ｄ，每次ｌＯ－２０ｍｇ，有时使用柳胺苄　心定，３次／ｄ，每次１００￣２００ｍｇ口服）等。术前使用肾上腺素能阻滞　下腹部时血压升高，对明确诊断有很大意义　］。但是，这种血压升高　有时持续很短。本病例排尿后血压升高者血压均在排尿后２～４ｍｉｎ内　即恢复至正常血压。因此术前未能系统的降压治疗，本病例应在排　尿前、尿中及尿后立即测量血压，以大大提高该病的诊断率。有学　剂作准备，最少在２周以上，使血容量足步达到自身补充。若伴有儿　茶酚胺心肌炎者准备时间必须延长。高血压控制在正常范围，心率　＜９０次／ｍｉｎ，红细胞压积＜４５％，达到３项指标后方可手术。另外麻　醉可谓手术成败的关键，首选全麻，很容易控制血氧饱和度及呼吸，　１３４・临床护理・　Ｊａｎｕａｒｙ　２０１　１，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．２　无创正压通气治疗急性左心力衰竭的护理体会　殷延陵　（湖南省常德市第一中医院急诊科，湖南常德４１５０００）　【摘要】目的探讨无创正压通气（ＮＩＰＰＶ）ｓａｃ？急性左心力衰竭的临床疗效及护理。方法对２８例急性左心力衰竭患者应用ＮＩＰＰＶ辅助治　疗，观察治疗前后动脉血气分析、呼吸频率、心率及临床症状。结果２８例患者有２３例临床症状缓解，各项指标明显改善（８２％）。结论　急性左心力表竭患者应用ＮＩＰＰＶ辅助治疗，能迅速提高动脉血氧分压，缓解临床症状，减少纠正左心力衰竭的时间。　【关键词】急性左心力衰竭；无创正压通气；护理　中图分类号：Ｒ４７３．５；Ｒ５４１．６　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１１）０２—０１３４—０２　急性左心力衰竭（ＡＬＨＦ）是临床常见的心血管急症之一，如不　及时处理，很快导致全身脏器不可逆损害。早期采用呼吸机正压给氧　是治疗左心力衰竭竭的基本原则，机械通气可迅速纠正低氧血症，缓　（ＩＰＡＰ）为８￣１０ｃｍＨ２Ｏ，呼气相气道正压（ＥＰＡＰ）为４－－，６ｃｍＨ２０，根　据患者的血氧饱和度（ＳｐＯ　）调节氧流量，使ＳｐＯ　＞９０％，呼吸频率　（ＲＲ）１２－１６次／ｍｉｎ，流量８￣１０次／ａｉｒｎ，并根据病情变化随时调整呼　吸机参数和氧流量。评价患者治疗前及治疗后４ｈ的呼吸频率、心率、　血气、血氧饱和度及临床症状。　解心力衰竭，提高危重心力衰竭患者的抢救成功率。常德市第一中医　院于２００７年７月至２００９年５月采用无创通气治疗左心力衰竭患者２８例，　效果满意，现将护理经验报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料　１．３统计学处理　采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件。记数资料采用均数－Ｉ－标准差表示，数据　处理采用叫佥验。　该组患者２８例，其中男性１７例，女性ｌ１例，年龄７２－８６岁，其中　有明确心脏病史者２４例，心肌病２例，老年性心瓣膜病３例，高血压性　心脏病５例，冠状动脉粥样硬化性心脏病１８例。　１．２方法　２结果　该组患者￣ＮＩＰＰＶ治疗４ｈ后各项监测指标均较治疗前有显著改善，　Ｐ＜０．０１，见表１。１￣１２３例患者发绀消失，呼吸困难、心悸明显缓解，占　８２．１％。３例因低氧血症难以纠正改行有创通气。２例死亡，病死率７．１％。　３护理　住院患者经常规治疗，观察１￣２ｈ后，症状未见好转，使用德国产　西门子Ｓｅｒｖｏｉ呼吸机，经面罩给氧，模式为Ｓ／Ｔ，开始时吸气相正压　３．１面罩的选择、面罩松紧度的调节及体位　还可松弛肌肉，术野暴露好，探查方便，并发症少。术中尽量避免对　肿块的触摸，提前阻断肿瘤的动静脉，可以减少儿茶酚胺释放入血，　以后测定结果对比，以便确定有无升高。若发现儿茶酚胺升高幅度较　大，应进一步行Ｂ超、ＣＴ和ＭＲＪ等无创检查，检查是否有复发或新病　灶出现。在术后使用１３１Ｉ－ＭＩＢＧ，较比影像学效果要好得多。针对复　发或转移病灶及新病灶，也应争取彻底手术切除。对有手术禁忌证的　患者，可给予药物对症治疗。放疗和化疗的效果预后不佳。误诊病例　并不可怕，只要再次明确诊断后沿着正确的方向治疗，必定会得到好　的效果，必定会把损伤降低到最小，如果将错就错必定会带来很大的　损失，生命可能会受到威胁。本病例既是典型１例，该患术前未能重　避免血压过分波动。可先围绕肿瘤缝扎膀胱壁，然后再切除肿瘤。我　们切除肿瘤时术前未做扩容及ｏ【一受体阻滞剂扩张血管控制血压，但　术中及时更改治疗方案与麻醉师配合积极扩容及降压，待血压恢复至　１３０／８０ｍｍＨｇ后，用两把肠钳成相对“Ｖ”形钳夹肿瘤周围膀胱壁，二　次挤压肿瘤该患血压基本无明显波动，于两把肠钳间用电刀切除肿瘤　及周围１．５ｅｍ膀胱壁。　另外还有多发性嗜铬细胞瘤的可能性，如果肿瘤切除后血压仍较　高，或一度降至较低后又回升到较高水平，应在麻醉师的配合下补充　足够血容量维持血压和足够尿量的前提下，仔细探查膀胱及腹腔血管　视引起高血压的原因，未能做明确诊断的有效化验检查，已行膀胱镜　检但未取病理这是误诊的关键，但是术中能够正确明确诊断果断的进　行扩容及降压，采取正确的手术术式，扭转了不利局面，使患者生命　旁等好发部位，以便及早发现病灶并切除。由于膀胱嗜铬细胞瘤基底　多较广泛，经尿道电切彻底切除干净概率太小。曾有学者对ｌ例患者　得到了保障，笔者更加希望广大医务工作者能够引以为戒。　参考文献　先行经尿道电切，效果不佳后又改行开放性膀胱部分切除。本病例术　前误诊但术中明确诊断后积极正确治疗达到了良好的效果，虽说误诊　但未误治。嗜铬细胞瘤的良、恶性依据其组织形态学是很难区分的，　［１】　闵志廉．临床泌尿外科学诊断分析与治疗要领【Ｍ】．北京：人民军　医出版社，２００３．　［２】孔祥波，王春喜．泌尿外科学临床指南［Ｍ】．北京：人民卫生出版　社，２００５．　应该依据其生物学行为来分类，有血管浸润或周围组织破坏是其恶性　的标志，可转移到淋巴结、肝、肺。良性占９０％，呈圆形或卵圆形，　有完整包膜，供血丰富【４】。膀胱恶性嗜铬细胞瘤较少见，绝大多数切　除后不再复发。也有瘤为良性组织像，但术后１￣６年内癌瘤复发。有　学者建议在术后１￣２周测定１次儿茶酚胺水平，并以此作为基础值，与　［３］顾润国，乜新普，金光庭等．膀胱嗜铬细胞瘤四例报告［Ｊ】．中华泌　尿外科杂志，２００１，２２（５）：２７７．　［４】顾润国，乜新普，金光庭等．膀胱嗜铬细胞瘤的诊断与治疗【Ｊ】．临　床泌尿外科杂志，２０００，１５（９）：４０６－４０７．