大学生家庭情况调查表

高等学校学生及其家庭情况调查表

学校 院（系） 专业 年级 学 生 本 人 基 本 情 况 家庭通讯信息 姓名 身份证 号码 家庭 人口数 孤残 □是 □否 性别 政治 面貌 毕业 学校 出生年月 民族 单亲 □是 □否 联系电话 入学前 □城镇 □农村 户口 个人 特长 烈士子女 □ 是 □否 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 （区号）-- 年收入 （万元） 健康状况 家 庭 成 员 情 况 与学生关系 工作（学习）单位 家庭人均年收入 （元）。学生在本地受助情况： 。 影响家庭经济状况有关信息 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 其他情况： 。 （可附相关证明材料） 学生 本人 家庭所在地乡镇或街道民政部门 联系电话（区号） 经办人： 单位名称： （加盖公章）： 年 月 日 民政详细通讯地址 部门信息 邮政编码 签 章 学生家长 或监护人 注：1.单亲指一方去世； 2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明；2.父母亲有工作单位的，必须附上单位人事部门提供的收入证明及联系方式

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