姓名：___________性别：________年龄：_______出生日期：______年______月______日 民族：___________身高：________体重：_______职业：___________婚否：___________ 家庭住址：______________________________________药物过敏史：__________________ 联系电话：____________________ ______________________ ______________________ 一、
专科检查
1、 口腔一般情况：
口腔卫生：好、中、差 牙周：正常 牙龈出血 结石（CI-S：0 1 2 3）其他________
龋齿： 滞留乳牙： 早失牙： 松动牙： 2、 颌类型：乳、替、恒
3、 磨牙关系：①中性 ②中性偏近中 ③近中尖对尖 ④完全近中 ⑤中性偏远中 ⑥远中尖对尖 ⑦完全远中 4、
前牙覆颌：正常、Ⅰº 、 Ⅱº 、 Ⅲº
5、前牙覆盖：正常、对刃、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ° ________mm 反 覆 盖 ：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°________mm 6、前牙开颌：Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°________mm
7、牙列拥挤/稀疏：上牙弓 Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°________mm 拥挤/稀疏：下牙弓 Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°________mm 8颌曲线曲度：________mm 9、错颌牙齿、牙体疾病：
反颌： 唇颊向： 低位：
下颌后退：可、否 舌腭向： 高位：
隐裂： 拥挤: 锁颌：（正、反）
扭转：内翻 多生牙： 先天缺失：、
外翻： 发育不良： （釉质发育不全、氟斑牙、四环素牙）
楔状缺损： 畸形中央尖： 融合
10、中线：上（正、左偏 ________mm ，右偏 ________mm） 下（正、左偏________mm ，右偏 ________mm）
11、唇系带：正常 过低 舌系带：正常 过短 12、颅颌面部及牙齿的外伤史：无、有
13、牙槽：上颌：正常、前突（轻微明显）、后缩（轻微明显） 下颌：正常、前突（轻微明显）、后缩（轻微明显） 14、基骨：上：丰满、 欠丰满 、凹陷 下：丰满、 欠丰满、 凹陷 15、面部：
对称、颏左偏 ________mm 颏右偏 ________mm 面中1/3：正常、 凹陷、 过突。 面下1/3：正常、 过短、 过长。 颏唇沟： 无、 有、 明显。
开唇露齿： 无、 有、 （轻中度） 颏餍窝： 无、 有、 明显。 16、面型：直面型、凹面型、凸面型 平均面型、长面型、短面型
17、关节检查：开口型（↓ ↙ ↘） 张口度： 指 弹响（无、有） 疼痛（无、有） 二、现病史 1、系统疾病：否认 2、口腔疾病：否认
3、不良习惯：吮咬拇指、吮咬食指、吮咬颊部、 咬唇（上、下）咬物、吐舌、口呼吸、偏侧咀嚼、异常吞咽、磨牙症、偏侧睡眠、俯卧、其他、 无 4、不良习惯起止时间： 三、遗传史：
否认 祖父 祖母 外祖父 外祖母 父亲 母亲类畸 四、既往史：
1、幼年时患过何种慢性疾病高热性急性传染病消化道疾病 否认
2、正畸治疗史： 无 曾进行正畸治疗 3、口腔不良习惯 未 曾在外院治疗 4、哺乳情况：母乳 人工 混合 5、出生时是否顺产 是、 剖宫产 6、乙肝表面抗原：阴性、阳性 7、丙肝抗体：阴性、阳性 8、鼻咽部疾病：无 扁桃体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻炎、其它
9、有无长期服用类固醇类药物史（类固醇类药物可降低患者对感染的抵抗力，减弱其对矫 治器承受力）。（无、有）
10、有无金属过敏史（特别是对正畸材料中的镍、铬、钛等元素有无过敏）。（无、有） 11、以往的牙科患病史、治疗史：（有、无） 五、其他
1、迄今为止，有无外伤后流血不止的情况（无、有） 2、有无食物等的过敏史（无、有）
3、有无其他觉察到的地方及想要说的事情（无、有） 六、诊断 安氏分类： X线、CT照相 部 位 所 见 日 期 部 位 正面像 正面微笑像 侧面像 口内正位像 日 期 口内左侧位像 口内右侧位像 上颌颌面像 下颌颌面像 X线头颅测量分析： SNA SNB ANB NP－FH NA－PA ⊥－NA（mm） ⊥－NA ⊥－APO(mm) T－NB(mm) T－NB T－APO(mm) ⊥－T ⊥－SN T－MP Y轴角 FH－MP 替 牙 期 ± ± ± ±3 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 恒 牙 期 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 测量结果 结果分析：
七、经过仔细全面的临床检查、模型分析、X光片分析和其他辅助检查，考虑到您的要求，制定以下治疗计划： 1、方案一：
2、方案二：
经医生和患者（家长）协商，同意实施方案为： 方案一（ ）、方案二（ ） 此方案可能出现或不能解决的问题有 ：
如果您同意以上治疗计划，愿意配合治疗请签字。
患者签名： ________ 授权亲属签字： ________ 与患者关系：________
经治医师签名： ________
日期： 年 月 日
其它：详见口腔正畸治疗知情同意书
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