精神分裂症

（二）历史我国——早在公元4-7世纪，我国晋代葛洪医书《肘后备急方》中记载：“女人与邪物交通，独言独哭，悲思恍惚”；——隋代巢元方医书《诸病源候论》中说的“其状不同，或言语错谬，或啼哭惊走，或癫狂错乱，或喜怒悲笑，或大怖惧，如人来逐，或时悲泣，或不肯语……”“其状不欲见人，如有对忤，独言笑，或时悲泣……”。——清代《辨证奇闻》中记载：“人有患呆病者，终日闭门独居，口中喃喃，多不可解，将自己衣服用针线密缝。与之饮时，时而用，时而不用……”。以上诸家生动描述了本病行为离奇、思维荒谬、情感变化莫测等脱离现实环境的特点。Ø1896年，克雷丕林对这类病人进行了长期的观察和研究以后，指出上述作者所描述的几种病实际是表现为不同症状的同一种精神病；症状虽不同，但最终必发展为痴呆，且多发生于青年期，故合并上述症状称为“早发性痴呆”，首次作为疾病单元来加以描述。Ø1911年，瑞士精神病学家布鲁勒(E.Bleuler)注意到心理障碍不一定都发生于青春期，不一定都出现痴呆，不一定皆以衰退而告终。Ø指出情感、联想和意志障碍是本病的原发性症状，而中心问题是人格的分裂，患者的思维、情感及行为有内在分离，同时也与现实分离，建议命名为精神分裂症。西方——将这类疾病看成单独的疾病，始于19世纪中叶。Ø19世纪中期以后，法国精神病学家莫勒尔（August Morel）(1857)就把那些在青少年时期无外界原因而发病并导致精神衰退的病例称为“早发性痴呆”（Dementia praecox）。Ø德国的卡尔邦(Kahlbaum)（1869）曾描述了一种具有特殊精神障碍而伴有全身肌肉紧张的精神病，称为“紧张症”(Katatonia)Ø赫寇(Hecker)（1870）将发生于青春期而具有荒谬、愚蠢行为的病例称为“青春痴呆”(Hebephrenia)。早发性痴呆右边的图片是克雷丕林的早发性痴呆患者所表现出来的紧张性姿态。克雷丕林写到：“他们能毫无困难地摆出某个姿势并且一直保持这个姿势，有些人露出傻笑，有些人却表现出僵硬的严肃。”（三）流行病学--患病率与发病率•发病率：0.07-0.52‰，平均:0.24‰•患病率: 0.9-17.4‰，平均:5.8‰(WHO报告)•我国:1993年在7个地区的流行病学调查发现•时点患病率:5.31‰•终生患病率:6.55‰•发病年龄多在青壮年•女性多于男性(1.6:1)2

精神分裂症的临床症状我开始搞不清楚我是否弄痛了那些树，我发现自己在道歉。每棵树都显现出自己的人格。我想知道它们中哪棵喜欢我。我全神贯注地望着每一棵树，开始注意到它们微微闪光，在树枝旁闪着从内部发出的、柔和的光芒。然后，不知道从什么地方来了一张不可思议的满是皱纹的发光的脸。从远处一个细小的点开始，它向前冲出来，变得硕大无比。除了它我其他什么都看不到。我的心跳停止了。这一刻似乎成了永远。我试图让这张脸走远，但是它嘲笑我……我试着注视这张脸的眼睛，然后我意识到我已经离开了所有熟悉的背景。马克·冯内古特，The Eden Express, 1975,p.96)阳性症状精神病性的l幻觉l妄想幻觉（hallucination）：没有客观刺激作用出现的知觉体验

Ø幻听(auditory hallucination)Ø幻视（visual hallucination）Ø幻嗅（olfactory hallucination）Ø幻味（gustatory hallucination）Ø幻触（tactile hallucination）

于感觉器官3

感官知觉的改变感官知觉的改变在精神分裂症的早期阶段特别明显，据研究约有2/3的病人有此变化，所有的感受器会变得强烈或钝化。(1) 听觉方面的变化：“我听到所有天堂与地球上的声音”“我听到许多在地狱的声音”“好象有人把所有东西的音量都转大声了,我会注意到所有背景的声音”“虽然我不特别对任何事情注意，但所有的事情都会吸引住我的注意力，当我现在对你说话时，我可以听到隔壁房间及走廊声音，我无法不注意他们，所以我无法注意我在对你说什么，时常连一些最无聊无趣的事都会吸引我，让我花费许多时间在上面”(3) 除了听觉、视觉的变化以外，触觉也可能有改变： “被接触是很可怕的，和任何人接触都会让我觉得像被电到般” “我感觉喉咙中似乎有一只老鼠，而且它的身体好象在我嘴巴中解体”有位医生描述他的病人觉得他的生殖器不断的变黑，而产生妄想性的恐惧，而要求医生每分钟检查一次。因为知觉过度敏感化，病人会被外在的刺激所淹没，他们会看到、听到所有的事情，正常的人，我们的脑筋会自然过滤影像及声音，让我们可以集中注意力在我们选择的事物上，精神分裂症病人的过滤系统损坏，以致所有外界的感官刺激如洪水般，同时作用在大脑上思维障碍•思维联想障碍•思维内容障碍•思维逻辑障碍(2) 视觉的变化甚至比声音的变化还明显：“东西都变得更鲜艳清楚了，彷佛是发光的图画般，而且看起来较扁平，好象只是一个平面，并且不止这些颜色吸引我的注意，所有小东西都会让我注视很久，像边缘的线条等等”“每件东西看起来都很可怕，人们看起来像魔鬼－有黑色的轮廓及发亮的眼睛，所有的物体－椅子、房子、东西都有自己的生命”“他们有威胁的姿态，及动物般的外观”“人们看起来是变形的，好象经过整形手术”“人们看起来像橡皮做”幻觉状态下的大脑PET 扫描显示，当一个病人正经历听觉和视觉幻觉时，在其大脑皮质与听觉感受有关的部位表现出活动增强，而前额叶判断分析声音来源的部位却很“宁静”。这位患者能听到他脑内的声音，但他的大脑却无法判别这些声音是否源自脑内。22思维联想障碍联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精分最具特征性的障碍。1、思维贫乏（poverty of thought）u联想数量减少u概念和词汇贫乏4

2、思维散漫（loosenessof association）u思维缺乏固定的指向u段落与段落之间缺乏逻辑联系3、思维破裂（splittingof thought）句与句之间缺乏逻辑联系例：跨入21世纪，我是一个兵，春天的花儿多美好4、词的杂拌（word salad)•词的堆积•词与词之间无联系•例：他….蛇….汽车思维内容障碍：妄想(delusion)•定义：病理性歪曲的信念•病理性：1、信念内容不符合事实2、坚信不移，无法通过亲身经历、事实予以纠正•妄想内容：1、与切身利益、个人需要和自身安全有关2、与个人经历、社会文化背景、时代背景有关5

精分妄想的主要特点：•内容离奇，逻辑荒谬，发生突然。•妄想涉及的范围有不断扩大和泛化趋势或具有特殊意义。•病人对妄想的内容多不愿主动暴露，并往往企图隐蔽它。•被害妄想（delusion of persecution）坚信有某人或某集团对自己或家人进行伤害性活动，如监视、诽谤或毒害•关系妄想（delusion of observation）将环境中与自己无关的事实都认为与自己有关•嫉妒妄想（delusion of jealousy）坚信配偶对自己不忠实，另有外遇•钟情妄想（delusion of love）坚信自己被异性钟爱•美丽心灵中的妄想妄想实：一旦与神分裂症病世界脱离，真精展妄想出许多的人发关系reference)(idea of 始事相信外界，很开多而情想法就系统化变来都是针对他，最后这些成的各种不同型了妄想态精神分裂症。这(delusion)在偏执型普遍。最为物理影响妄想(delusion of physical influence)认为自己的心理和生理现象受到外界尖端科学仪器等物理学因素影响例：心慌、手颤动电视机发出特殊电磁波所致幻觉和妄想给病人带来痛苦6

思维逻辑障碍1、病理性象征性思维（pathological symbolizing thouth）•无关的具体概念代表抽象概念•不经患者解释，别人无法理解•例：患者反穿衣服表示自己“心地坦然，表里一致”3、语词新作(neologism)•自创新词、新字，用图形、符号代替某些概念，所代表的意义只有患者才能理解•例：患者认为人的心脏不是位于正中将全部字中的“心”→“忄”思想→忄田忄目2、情感倒错（parathymia）•情感体验与当时的外界刺激及患者的思维内容不相协调•如：听到高兴事情时反而表现伤感谈及被伤害时却表现得愉快2、逻辑倒错•逻辑推理荒谬离奇•无前提或无依据，因果倒置•例：“我是太阳神，只要你们看我一眼，你们的脸就会变成青色”情感障碍1、情感淡漠(apathy)•对外界刺激缺乏相应的情感反应•对周围发生的事物漠不关心•面部表情呆板，贫乏内心体验意志和行为障碍•意志减退、缺乏•紧张综合征：木僵•怪异行为、愚蠢行为•模仿动作、模仿言语•暴力行为，自伤、自杀行为7

意志减退（hypobulia）•意志活动减少，动机不足•缺乏主动性和进取心•不愿活动•日常生活懒于料理,需他人督促和管理内向性（autism）:•以上思维、情感、意志活动三方面的障碍使病人精神活动与环境脱离，行为离奇、孤僻离群，加之大多不暴露自己的病态想法，沉醉在自己的病态体验中，自乐自笑，周围人无法了解其内心的喜怒哀乐，称为内向性或（孤独性）。二、精神分裂症的早期症状1．病程进展缓慢者的早期症状在出现上述典型的精神分裂症症状之前，患者常常有行为方式和态度的变化。早期（前驱期）症状包括神经衰弱症状，如失眠、易疲劳、工作学习效率下降等，也可以出现紧张性疼痛、敏感、孤僻、回避社交。胆怯、情绪不好、执拗、难于接近、对抗性增强、与亲人好友关系冷淡疏远等，有时出现让人难以理解的行为。病人变得退缩，不关心自己的仪表，不洗澡、不讲卫生，穿着衣服睡觉。学习和工作表现退步，开始迟到，甚至缺勤。与此同时，病人对人对事态度消极，显得粗心，情绪开始变得肤浅和不适宜等。自知力缺失(lack of insight) •不承认患有精神病•不知道病态表现何在•不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差《美丽心灵》纳什一度失去与外界的接触2．急性起病者的早期症状急性起病者可以在几天时间内进人急性期。进人急性期前通常以突然的兴奋话多、冲动或恐惧、紧张和困惑为主要表现，类似于躁狂状态。与躁狂症不同的是，精神分裂症患者虽然言语动作增多，但不伴有情感高涨，病人与周围环境接触差，情感反应同环境不协调，且动作刻板、单调。8

精神分裂症的诊断

一、诊断

1．精神分裂症诊断中必须考虑的因素

病程：多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁之间。起病多较隐匿，急性起病者较少。病程有缓慢发展迁延的趋势。症状学：精神分裂症的临床表现非常复杂，有些症状的临床诊断一致性不高。Schneider在1959年提出所谓精神分裂症的“一级症状”，经临床应用表明，其诊断的一致性较高。因此，很多诊断系统都以此为精神分裂症症状学标准的基本框架。

Schneider提出的一级症状有：争论性幻听，评论性幻听，思维呜响或思维回响，思维被扩散，思维中断，思维阻塞，思维插入，躯体被动体验，情感被动体验，冲动被动体验及妄想知觉。

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二、鉴别诊断2．心境障碍无论是在躁狂状态还是在抑郁状态，都可能伴有精神分裂症的症状。多数情况下，精神病性症状是在情绪高涨或抑郁的背景下产生的，与患者的心境相协调。如躁狂病人出现夸大妄想，抑郁病人出现贫穷或自罪妄想；但有时也会出现一些与当前心境不协调的短暂幻觉、妄想症状，这就需要结合既往病史、病程、症状持续的时间及疾病转归等因素做出判断。3．神经症一些精神分裂症患者在早期可表现出神经症的某些特点。如有部分患者在疾病初期或疾病进展中出现强迫症的症状。与神经症患者不同，精神分裂症患者对待自己的种种不适缺乏痛苦感，也缺乏求治的强烈愿望。有些貌似“神经衰弱”的精神分裂症患者存在显著的动机不足、意志减退，有些精神分裂症患者的强迫症状内容荒谬离奇，且“反强迫”意愿不强烈。2．青春型多为急性或亚急性起病，起病年龄轻，发展快。是最似精神错乱的一般形式。“乱”，思维、行为、情感上的乱十分突出。主要表现为思维内容离奇，难以理解，思维破裂，或较快进入精神衰退；情绪喜怒无常，表情做作，扮弄鬼脸，傻笑；行为幼稚、愚蠢，常有兴奋冲动及本能意向亢进；幻觉、妄想片断零乱，精神症状丰富易变化。由于20世纪初期的精神病学家们认为，所有的这些行为是退缩到儿童期的表现，故称作青春型。此型病程发展较快，虽有自发缓解，但维持不久易再发。如治疗及时，效果比较好。如不及时治疗，一般数年后即可出现人格衰退现象。4．偏执型又称妄想型，为最常见的类型，在我国约占住院及流行病学群体调查精神分裂症病人的一半以上。发病多在青壮年或中年，起病较缓慢。但在儿童期似乎就有多疑、嫉妒、易激惹的特点。病初表现多疑敏感，逐渐发展成妄想，并有泛化的趋势，妄想内容日益脱离现实，变得系统化，或零乱。精神分裂症妄想型的原发症状为被害妄想，并常伴有相应的幻觉。患者坚信自己受到威胁，被毒害、被欺骗或被污辱，并有一些幻觉来支持其荒谬的论据。亦可表现其他一些特点：夸大（妄自尊大感）、敌视（强烈的愤怒感，但常不显露）及计谋（拟定针对某些坏人的计划）。可为原发，也可为继发，比较恒定。在妄想的基础上产生与妄想有关的情感或行为，表现疑惧，甚至出现自伤及伤害他人的行为。有时可伴有幻觉和感知综合障碍。病情发展较其他类型缓慢，精神衰退现象较不明显，因此在发病后相当长时间内，病人尚能维持日常工作。自发缓解者少，治疗效果较好。三、临床分型1．单纯型缺乏明显的精神症状，多为慢性起病，持续进行，自动缓解者少。临床上少见。患者从儿童期就表现安静和某些特别之处，而没有显著的退缩表现。当成长后患者的主要表现为情感淡漠，生活懒散和意志的减退为主，很少出现妄想和幻觉。精神分裂症单纯型患者脱离生活，不与外人接触，或对亲人、朋友的要求总是不恰当的。按患者自己的观点，他们需要自己的生活，而不愿被人强加于他。这些患者可以完成学业，甚至找到一个工作，但仅是一般化，与其他人没有更多的交往。大部分患者因没有精神分裂症的明显症状，又很少与他们接触，故很难被发现和甚少住院。另一方面，由于患者的社会隔离，可使其社会经济地位下降，直到依赖救济为主。此型病人出现的妄想或其他精神症状都是很轻微的，在发病早期常不被注意，多被人认为是思想不开朗或性格问题，往往经过数年病情发展至较严重时才此型少见。在住院病人中为最善良的分子，但愈后不好，治疗效果亦不佳。3．紧张型此型已大有减少，目前很少见。大多数起病于青年或中年。起病较急，病程多呈现发作性。主要表现为紧张性木僵和紧张性兴奋。1.木僵期，大部分时间里绝大多数紧张型患者行为退缩。他们表现缄默、木僵，似乎超脱世界。当退缩症状明显时，呈木僵状及违拗症或蜡样屈曲。病人虽呈运动性抑制，但对周围事物的感知仍存在，病后对所经历事件均能回忆。持续时间有长有短（有报道长可达4 年），结束后进入——2.兴奋期，难以被控制和被制止，可以胡言乱语或大声喊叫，而且无意义地向周围冲击，有毁物伤人行为，幻觉妄想十分丰富生动（致死性木僵很易引起死亡），往往持续时间短，常为几小时。此型自动缓解较其他型常见，治疗效果好。四、病程和预后q精神分裂症的病程可以分成三个期：前驱期，急性期和残留期。1. 前驱期/Prodromalphase•情绪、认知、和意志行为功能渐渐受损•持续数天至数年不等。2. 急性期/Active phase•精神症状凸显3. 残留期/Residual phase•残留一些精神症状或者没那么活跃10

Natural course of schizophrenia (Wiersmaet al., 1998)精神分裂症：治疗原则•早期、足量、足疗程药物治疗•合并心理治疗•必要时电抽搐治疗•急性期后开始康复训练以社会社会为最终目标抗精神病药物：使用原则1.最好选择单一药物2.小剂量开始，逐渐增加剂量3.治疗剂量因人而宜4.维持剂量和疗程充分5.及时处理药物副反应q此病预后与临床特点、治疗及家庭照顾有关。在预后估计时，q一般精神分裂症发病愈急者，良好和完全缓解的机会很多；复发次数愈多，良好缓解的可能性愈小。q有明显精神因素起病者，相对地预后较好。q病人性格属强而均衡型、工作能力强、社会适应能力良好的病人，预后也较好。q一般认为，精神分裂症各类型中以青春型、单纯型的预后最差。抗精神病药物psychotropic drugs名称第一代抗精神病药第二代抗精神病药神经阻滞剂新型抗精神病药典型抗精神病药非典型抗精神病药机制阻断多巴胺D2受体阻断多巴胺D2受体作用于其他受体药物氯丙嗪利培酮、喹硫平、氟哌啶醇氯氮平、奥氮平阿立哌唑锥体外系副作用较大较小抗精神病药物锥体外系副作用1.急性肌张力障碍：局部肌群持续性强直性收缩2.震颤麻痹综合征：全身肌张力增高+ 震颤3.静坐不能：主观上不能控制地来回走动或原地踏步，伴有焦虑情绪•处理：东莨菪碱、安定、心得安仍不能控制时减量或停药11

抗精神病药物锥体外系副作用4、迟发性运动障碍(tardivedyskinesia)•头面部、躯干肌群不自主、有节律、刻板运动四肢不自主的舞蹈样动作•长期、大量用药后发生，治疗困难，尽量避免•处理：减量、停药、换药（氯氮平）停用抗胆碱能药物试用异丙嗪、安定、碳酸锂心理治疗与社区援助今天，大多数的临床工作者都承认禁闭只有减退心理功能的作用，因而主张早出院予以社区性照管。如必要留在医院治疗的话，也应尽量避免长期住院治疗。患者在下列情况下会有较有利的治疗结果：1 反应型精神分裂症比渐进型有较好结果；从开始发作到症状完全显现，这段期间少于6个月者；2 有明确的促发病症的压力来源；3 在病理症发作之前有适当的两性关系；4 在病症发作之前有良好的社会适应和工作适应；5 在家庭背景中，精神分裂症及其他变态行为的发生率极低；6 涉及抑郁症或其他分裂性的情感疾患；7 具有复原的良好生活情境，并在社区中得到适当的病后照顾。[ 病例2 ]罗伯特，男，24岁。他与看护医生有这样一段谈话：患：我被引诱了。我一次又一次地被引诱了。我被一伙暴徒和金钱引诱去建造空间，他们都谈论快乐原则，快乐目的，这不过是虚假的性交。医：你什么意思？患：我知道自己在做什么。我正过我爷爷的生活。他们必须告诉我，我好好走了。美国看到了他自己的继承人。医：你曾看到过什么幻象吗？患：我看不到幻象。我在说话和行为时看到了上帝。我妈妈对所有这类节目都不能忍受。医：你看那张椅子象什么？患：性交。这是无形的。椅腿就像月亮，每一点上都有性感。他们告诉我衣服被分开了。我想看到谁在那躺着。钱的大部分都为他们所得了。他们都说谎。要我遇到上帝时，我可以在良心上干干净净地生活……精神分裂症----维持治疗时间•第一次发作1~3年•第二次发作3~5年•多次长期, 甚至终生[ 病例1 ]患者男性，20岁，饭店服务员，因5年来逐渐加重的孤僻少语，生活懒散，发呆发愣，学习和工作能力下降而住院治疗。病前性格内向。15岁入高中前学习主动刻苦，成绩优秀。入高中后不久，无明显诱因出现生活懒散，说话少，学习被动，经常不做作业，受家长责备亦无动于衷。到高中毕业时，成绩从以往的名列前茅变成全班末名。期间慢慢开始不大讲个人卫生，不主动洗澡，后来甚至懒于换衣服，吃饭都要人催促。参加工作以后常无故不上班，在家发呆或卧床。不关心家人，出现幼稚行为，和母亲搂抱、撒娇。后来竟在街上呆看女性，夜间偷看别人谈恋爱，把阴茎暴露出来，呆站。医生检查时比较被动，回答问题尚切题。但思维贫乏突出，病人自称“脑子变空了”。回答问题多用“不知道”，“差不多”，或低头发呆，不语，没有发现幻觉和妾想。在病房多独处、少语，对周围事物反应淡漠，打扑克表情呆板，受指责时无表情反应，情感淡漠。生活需要督促，对病情无自知力，对住院无所谓。患：（正在看一本杂志）这些是踏脚台。它们是钢琴上的梅子。它们正叮咚作响，这是一支很好的令人激动的钢琴曲。医：你在这过得好吗？患：是的，这是在浴缸上洗刷。医：你说这个是什么意思？患：钢琴上叮咚作响。罗伯特的异常行为开始于青年期。几年之后变得越发怪异。最后，他割下自己的阴茎（以便他能使自己的女朋友“远距离怀孕”——他自己这样解释），并说自己被矮子用绿针钉住了。之后，他被送进了一家医院。12

[ 病例3 ]患者男性，18岁。性格敏感多疑，胆小害羞。一年前，因高考落榜，受家人埋怨，出现明显的行为、思维异常：有时讲“我要跳楼”，曾企图跳楼和触电。怀疑别人对他不怀好意，路人故意冲他吐痰。近半年来出现自语自笑，思维内容离奇，病人自语“我要死了，哥哥爸爸再见了，拜上帝，波折器控制我”，“某某，我爱你。”性欲亢进，裸体，秽语，用手模母亲的乳房。医生检查时病人比较被动，有自笑。在医生的提问下，谈出以下体验：近半年来常听到不熟悉的语声，男女都有，有时命令他“投井”。有时语声议论他，说他“无能”。偶尔感到脑内有声音，声音与他的思想一致。在家中曾多次闻到死尸的气味。病人坚信有某种“波折器”控制他的思维和行为。医生：你打算组织什么人？患者：所有人。我是世界上唯一可完成此项工作的人，但他们要竭力抓住我。不过，我准备用我的原子弹把他们炸掉。医生：那么，你必定是一位极为重要的人物。患者：嗯，当然。医生：你怎么称呼自己？患者：你们常把我认作富兰克林.罗斯福。医生：他没死吗？患者：当然他死了，但我活着。医生：那你是富兰克林.罗斯福吗？患者：他的灵魂。是他、上帝和我共同将它设想出来的。现在我正打算制造一个健康人种。我的代理人正给他们排队。说，你是谁？医生：我是这儿的医生。患者：你看起来不像医生。我看你像苏联人。形成精神分裂症的基因风险这个这个图图表表明了明了形形成成精神分裂症的精神分裂症的平均平均风险风险。。数数据据来来自自19201920－－19811981年在年在欧洲欧洲人人口口中中进进行的行的家族家族和和双双生生子研究子研究；；风险风险的的程度程度与与基基因因的的关关联度联度呈呈高高度度相相关关。。77[ 病例4 ]以下是一位患者与医生之间的对话。医生：你叫什么名字？患者：你是谁？医生：我是医生，你是谁？患者：我不能告诉你我是谁。医生：为什么不能告诉我？患者：你不会相信我。医生：你在这干什么？患者：噢，我是被派到这里来挫败苏联人的。我是世界上唯一知道如何对付他们的人。虽然他们在此周围布满了间谍想抓住我，但我比他们任何一个人都更机灵。医生：你打算如何去挫败苏联人呢？患者：我正组织。病因与发病机理一、生物学因素1．遗传因素精神分裂症患者亲属中本病的患病率比一般居民高得多，血缘关系越近，同病率越高。双生子研究发现，单卵双生子的同病率比双卵双生子一般高4－6倍。寄养子研究发现，精神分裂症母亲或父亲所生子女从小寄养出去，生活在正常家庭环境中，其患各种精神疾病的比率高于对照组，成年后发生精神分裂症可能性也高于对照组。患精神分裂症的四姐妹13

2．神经病理学及大脑结构异常病理解剖研究发现，在慢性病例中可见大脑皮质轻度萎缩和脑室扩大，以额叶、顶下叶、颞叶的损害最为明显。近30年来，CT、MRI和PET等新技术的广泛应用以及组织病理学研究所得到的资料，进一步肯定了精神分裂症脑结构异常并不罕见。14

3．神经生化方面的变化精神分裂症神经生化基础方面的研究，主要有三个假说：（1）多巴胺(DA)假说：20世纪60年代人们提出精神分裂症的多巴胺假说，即认为精神分裂症患者中枢DA功能亢进。该假说有不少支持的证据。例如，长期使用可卡因或苯丙胺，会在一个无任何精神病遗传背景的人身上产生幻觉和妄想，这两种药物的主要神经药理作用是提高大脑神经突触间多巴胺的水平，而阻断多巴胺2（D2）受体的药物可以用来治疗精神分裂症的阳性症状。据报道，从未用过抗精神病药物的分裂症病人，死后脑标本的基底神经节和伏隔核D2受体增多。PET研究发现，未经抗精神病药物治疗的患者纹状体DA受体数量增加。经典抗精神病药物均是通过阻断DA受体发挥治疗作用的，研究还进一步证实这类药的效价与D2受体亲和力有关。这些都提示，分裂症病人的中枢多巴胺递质系统可能异常。（2）5-羟色胺（5－HT）假说：早在1954年Wolloy等人就提出精神分裂症可能与5－HT代谢障碍有关的假说。最近10年来，非典型抗精神病药物在临床上的广泛应用，再次使5－HT在精神分裂症病理生理机制中的作用受到重视。研究发现，经典抗精神病药物的抗精神病作用的效价和引起锥外系副反应的效价同阻滞D2受体作用强度呈正相关。但非典型抗精神病药物氯氮平、利培酮等与分裂症DA假说有不符之处，这两种药物对D2受体的阻滞作用仅为氯丙嗪的一半，而对5－HT2受体阻滞作用很强。因此有人推测，氯氮平、利培酮的抗精神病作用与阻滞5－HT2受体有关。（3）氨基酸类神经递质假说：中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。谷氨酸是皮层神经元重要的兴奋递质。使用放射配基结合法及核磁共振波谱技术发现，与正常人群相比，精神分裂症患者大脑某些区域谷氨酸受体亚型的结合力有显著变化，谷氨酸受体拮抗剂如苯己哌啶可在受试者身上引起幻觉和妄想，但同时会导致情感淡漠、退缩等阴性症状。抗精神病药物的作用机制之一，就是增加中枢谷氨酸功能。另外一种不当的母亲风格是对性严厉的、道学的态度，她对儿子任何性冲动的证据都作出厌恶的反应。这种不当的母子关系会促成儿子的不成熟和焦虑，剥夺他的自我统合感，扭曲了他对自己和世界的看法，并引起他的广泛的不够格感和无助感。在父亲方面，当父亲显得被动和冷淡时，上述母子关系将特别具有伤害性。许多研究指出，精神分裂症患者的父母在各种情绪障碍上有高度的发生率。不良的婚姻关系Lidz和同事持续20年，研究14个子女有精神分裂症的家庭，发现没有一个家庭有良好的整合。有8对夫妻长期地处于极不协调的状态，婚姻的维系不断地受到威胁。这种关系的特征是某一方的生活价值长期地受到另一方的毁损，使得儿童清楚意识到父母亲不互相尊重。双方都害怕儿童会像另一方；当儿童真的像另一方，则成为对方忧虑和拒绝的来源。另外6对夫妻有基本的平衡状态，婚姻的维系不致于经常受到威胁，但所付出的代价则是家庭关系的扭曲。在这些个案中，家庭成员进入一种“共谋”（collusion）的关系，成员的不良适应行为被视为正常，并被接受。这种严重家庭障碍的主要影响是促成年青成员“自我中心的认知退化”，最后产生精神分裂症状态所特有的认知混乱。在七岁前失去双亲也是一项重要的影响因素，不管是因为父母的死亡、分居或离婚。二、心理社会因素早期心理创伤各种形式的儿童虐待经常与成人期的广泛心理异常有关。这些受创伤的儿童除了退缩行为外，他们可能开始把这个世界（包括他人）视作一个危险和有敌意的地方。因此，这种儿童特别容易受到伤害。在WHO（1952）报告中写道：“……如果失去母亲的照料，儿童在身体、智力和社会方面的发展，几乎都受到影响，而且……身体和精神的疾病症状便可能出现。”对照组，成年后发生精神分裂症可能性也高于对照组。不良的亲子和家庭互动容易造成子女精分的父母:尤其是男性患者的母亲。这些母亲的典型特征是拒绝、擅权、冷淡、过度保护，以及对他人的感受和需要显得迟钝。虽然这种母亲在言语上似乎接受子女，但基本上她是排斥的态度。在这同时，她依赖子女（而不是她的丈夫）取得情绪满足和作为女人的完整感。或许因为这个原因，她倾向于是支配的和过度保护的，容易使孩子有透不过气来的感觉——鼓励子女对她的依赖。然而这些母亲的特质也涉及子女的其他行为形态，诸如男性同性恋。错误的沟通Bateson强调精神分裂症患者的家庭成员在沟通上冲突的和混淆的性质，他使用“双重束缚”（double-bind）这个词来描述。在这种形态中，父母呈现给儿童一些互不相容的观念、情感和要求。例如母亲可能在口头上表示爱和接受，但是情绪上则是焦虑和拒绝；或者她可能抱怨儿子对她缺乏情感，然而当儿子热情地接近她时，她却是僵住或惩罚他。基本上，这样的儿子始终处于“无法赢”的情境。他逐渐变得焦虑，或许这种家庭沟通上混乱的和矛盾的性质就逐渐反映在他自己思考中。个人真实感的逐渐毁损有些研究人员注意到，精神分裂症患者的家庭成员经常一致地剥夺某个成员的发言和行动的资格。在错误的父子和家庭互动中，Lidz将患者的父亲称为“不够格的导师”，他们所制造的家庭环境不适合训练儿童的认知能力，而这种能力是人们对经验加以分类，以及进行有条理的思考和有意义的沟通所不可缺少的。在这种错误的互动下，儿童经常会产生无力感，并对逐渐浮现的自我概念有伤害作用。这或许有助于解释经常出现在精神分裂症患者身上的认知扭曲、沟通失败、人际关系的障碍和认同的混淆。15

错误的学习和应付方式从早期的创伤经验（包括家庭内的和外在世界的）中，儿童可能学得条件反射性恐惧，这导致他把世界看作是一个危险的、有敌意的地方。或许更重要的是在认知层面上的错误学习，这可能是源于社会互动的非理性，试着去符合不当的或不可能的期待和要求；或者是源于对不当楷模的观察学习。不当的自我结构在不当的自我结构上，错误的学习主要是反映在（a）对现实、可能性和价值的普遍不正确的假设；(b)自我认同的混淆感，伴随着不够格、不安全和自我贬低的基本感觉；(c)个性的不成熟，通常反映在过度依赖别人，以及过度强调要做个“好男孩”或“好女孩”；(d)缺乏所需要的能力，伴随着无效的应付形态。这些特征显然容易使个人产生精神分裂症和其他的不良适应行为。过当地使用自我防卫特别是投射作用和幻想作用这些防御机制的过度使用显然容易使个人产生妄想和幻觉，这不仅代表知觉和思考历程的崩溃，它也有显著的防卫价值。夸大和被迫害妄想使这些人能够投射对自己不许可的思想和行为的过失。同样的，幻觉也具有相当的防卫功能。夸大和全能的妄想可能衍生于单纯的愿望，使他们能够抵销内心的自卑感和不够格感。这些人的某些幻觉，诸如听到上帝的声音在授予他们绝大的权力以及指派他们拯救世界的使命，同样的也显示防卫的价值。三社会文化因素文化因素可能影响精神分裂症的类型、症状的内容以及它在不同社会中的发生率。Carothers（1953，1959）曾广泛研究精神分裂症在各种文化（或甚至次文化之间的差异），特别是病症在内容和形态上的系统性差异。在所研究的非洲不同部落中，他发现偏远地区最常出现的是青春型精神分裂症。他将这个发现归诸于这些部落的成员缺乏良好发展的自我防御机制，因此患精神分裂症时，容易造成人格的完全错乱。Field（1960）描述加纳地方的土著，其最初的精神分裂症崩溃典型地包括有恐慌的状态。他发现当这样的人被尽快带到神庙接受治疗的话，他经常就平静下来，并在几天之后恢复过来。然而，如果抵达神庙前有段时期的延迟，这个人通常就发展成传统的青春型病态。Murphy(1968)曾提出大量证据，指出精神分裂在美国的发生率与社经地位成反比：地位越低，精神分裂症的发生率越高。虽然有关这点的资料还不是很明确，但他的结论已被大多数研究人员所接受。有趣的是，印度似乎存在恰好相反的现象。推荐影视•《美丽心灵》（A Beautiful Mind）–环球公司(Universal Pictures, USA)–2001年–主演：•罗素·克洛（Russell Crowe）•埃德·哈里斯（Ed Harris）•珍妮弗·康奈利（Jennifer Connelly）–导演：•朗·霍华德（Ron Howard）社会角色问题精神分裂症患者未能学会适当的角色行为。因此他们的角色行为缺乏伸缩性，也未能了解他人的角色行为；他们不知道如何与他人适当的交往。有人认为精神分裂症患者制造自己的角色，以防止具有破坏性的社会期待和要求。过度的生活压力和补偿失效有人发现在精神分裂症崩溃前的10个星期中，患者生活压力的严重程度有显著的增加。他们的生活困扰通常是与个人亲密关系的障碍有关。其它精神病性障碍1. 短暂精神病性障碍/ Brief Psychotic Disorder•可能伴有显著的应激因素•症状> 1 天< 1 月•能完全充分地回到病前的功能水平2. 精神分裂症样精神障碍/ SchizophreniformDisorder•症状> 1 月< 6 月3. 分裂情感性精神障碍/ Schizoaffective Disorder•有一个不间断的疾病时期，在此期间出现一次重性抑郁发作、一次躁狂发作、或一次混合发作，同时又有符合精神分裂症A标准的症状表现。4.妄想性精神障碍/ Delusional Disorder•并不怪异的妄想（即涉及现实生活中所发生的情境，例如被人跟踪、被投毒、被感染、被爱恋、被配偶或情人欺骗、或患有某种疾病），至少1月。5. 分享（感应）性精神病性障碍/ Shared Psychotic Disorder•患者出现妄想于与其有密切关系的另一人出现妄想之后•此妄想与那个人已有妄想的内容相似推荐影视•钢琴师（The Pianist）–2002年–主演：•艾德林·布罗迪（AdrienBrody）•托马斯·克莱彻曼（Thomas Kretschmann）•弗兰克·芬利（Frank Finlay）–导演：•罗曼·波兰斯基（Roman Polanski）16

推荐影视•飞越疯人院（One Flew Over the Cuckoo's Nest）–1975年–主演：•杰克·尼科尔森（Jack Nicholson）•路易丝·弗莱彻（Louise Fletcher）•威廉·雷德菲尔德（William Redfield）–导演：•米洛斯·福曼（Milosforman）17