经口直视气管内插管
【气管插管目的】
1. 有气囊的插管防误吸。 2. 直接吸引气管分泌物。
3. 不造成胃涨，减少胃反流。 4. 保持上呼吸道通畅。
5. 便于雾化和急救药物的使用。 【插管指征】
1. 所有呼吸、心跳停止的患者（CPR）。
2. 不能用常规氧疗法纠正氧合衰竭（PO2↓）。 3. 肺泡低通气（PCO2↑）。
4. 上呼吸道不通畅（分泌物、肿物等）。
5. 患者缺乏保护性反射（如作呕吐反射、呛咳反射消失）。 6. 可能发生上呼吸道梗阻患者（如上呼吸道烧伤）。 7. 严重头面部创伤，呼吸道可能不能自主维持者。 【所需设备】
1. 喉镜及大小合适的叶片。 2. 开口器。
3. 可 弯曲的导丝。 4. 10~20ml注射器。
5. 大小合适的口咽通气管。 6. 粘贴固定用胶布。 7. 大小合适的气管插管。
8. 连接氧气带储气囊的面罩。 9. 吸引器和吸痰管。 【操作技术】
1. 平卧位、头后仰、下颌提起、纯氧面罩。
2. 麻醉快速顺气管插管，清醒病人给予适当镇静（地西泮10~20mg经脉注射，或咪达唑
仑2~5mg经脉注射）。
（1） 利多卡因1mg/kg静脉注射。
（2） 阿托品0.02mg/kg静脉注射3分钟后。
（3） 氯琥珀胆碱（司克林）1.5mg/kg静脉注射30秒后。 3. 推开嘴唇，以右手示指拉上颌，从而使张嘴。、 4. 左手持喉镜，将叶片插入，向右扁桃体方向推进。
5. 一旦叶片到达右扁桃体，将叶片横推向中线，从而使舌体被叶片挡在口腔左部。 6. 暴露会厌——非常重要。
7. 叶片继续前进，直到叶片顶端到达舌根与会厌间的结合部。
8. 左手握住喉镜把向前上方提起，多数情况下已可看到声门。有时可能需有人帮助压一
下喉头以更好看清声门。
9. 右手持气管插管，先使管子的弯曲弧度向右，插入嘴里。 10. 在直视下将管子插入声门。
11. 持管子气囊刚好全部进到声门下，并继续插入1~2cm时，即可气囊充气，并固定插管。 12. 用听诊器听双肺尖和侧胸部，确认双侧呼吸音已确认气管插管是否成功或位置是否适
1
当。
【插管注意事项】
1. 必须有良好吸引器。
2. 一次插管操作不要超过30秒。
3. 插管前后都要用纯氧面罩和皮球辅助呼吸。 4. 抽好一只镇静药备用（如咪达唑仑5mg/5ml）。 5. 插管中及后持续监测SPO2。
6. EMS系统中因操作机会少，气管插管的失败率高达50%。 7. 准备各种型号气管插管，成人气管插管内径平均为7~8mm.。
8. 准备一个探条，放入气管插管腔中，使导管有一定的硬度，使操作时导管更易控制，
其远端还不能超过导管的远端开口。
9. 气管导管置入深度成人一般在19~23cm。 10. 气囊充气恰好封闭气道（通常为10ml）。 11. CXR以确定导管是否在气管隆嵴的上方。
2
环甲膜切开术
对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，在做常规气管切开术。
【环甲膜切开术的手术要点】
1. 于甲状软骨和环状软骨间做一长2~4cm的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲
膜，以弯曲管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。 2. 手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起吼狭窄。 3. 环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。
4. 对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞
症状。穿刺深度药掌握恰当，防止刺入气管后壁。 【术后处理】
1. 床边设备 应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以及另一幅同
号气管套管。
2. 保持套管通畅 应经常吸谈，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后1周内不宜更
换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。
3. 保持下呼吸道通畅 室内保持适当温度（22℃左右）和湿度（相对湿度90%以上），
可用地上泼水、蒸汽吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于刻出。
4. 防止伤口感染 由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。如已发生
感染，可酌情给予抗生素。
5. 防止外管脱出 要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起
窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等，均可导致外管脱出。
6. 拔管 待喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先
堵管1~2昼夜，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可在上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮张入瘘孔内与气管粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术。 【手术并发症】
1. 皮下气肿 是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切开口外短内长
或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需做特殊处理。
2. 气胸及纵膈气肿 在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。
右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式胸腔引流。手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵膈，形成纵膈气肿。对纵膈积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。
3. 出血 书中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可
能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。
4. 拔管困难 手术时，若切开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管
切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管，术后感染，肉芽组织增生可造成气管狭窄，造成拔管困难，此外插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带套管
3
时间长的患者，怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。 5. 气管食管瘘 少见，在喉镜性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管
前壁向气管内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已张入瘘口者，只能手术修补。
4
经气管环快速穿刺气管内置管
经气管环快速穿刺气管内置管，又称经皮紧急气管切开术，它是一项先进的、低侵害技术，较传统气管切开术更简易、快速，而且可以在床边实行。该项新技术使用，利用特殊设计的导引钢丝和扩张钳撑开气管，再将气切套管插入气管。 【PORTEX经皮式气切套管组成】 1. 手术刀。 2. 14Ga（套管）。 3. 10ml空针。 4. 导引钢丝。 5. 扩张器。 6. 钢丝扩张钳。 7. 气切套管。 【术前准备】
1. 预备气切套管组
（1） 检查套管气囊是否漏气。
（2） 检查导引钢丝是否可以自由通过扩张钳和套管管芯。 2. 预备手术病人
（1） 病人仰卧位，用枕头支撑颈部和肩部，让颈部完全伸展。 （2） 确认插入位置，一般选择第二和第三气管环间，或第一和第二环间用X标记。 （3） 进行手术前充分预氧，增加FiO2达100%，操作过程中持续监护。
（4） 插气管插管的病人，先进行咽部吸痰，再将气管插管气囊消气，将插管拔出
至喉头入口处，再将气囊充气，在声门上方将气道再次封闭。
3. 手术位置准备
（1） 清洁皮肤，采用常规消毒和铺巾。
（2） 触摸环状软骨，必要时局部麻醉，可注射含肾上腺素的溶液，减少手术部位
出血。
【操作步骤】
1. 在选定部位切开一道横切口，切口须可容纳气切套管的尺寸（1.5~2cm）。气管插管须
注意确定内管已离开插入位置，以避免戳破气囊。
2. 附针筒的静脉注射针插入中线，垂直皮肤进入插入部位，直到可由针筒抽出气体，确
定针组已进入插管中。
3. 拔出针头和针筒，只留套管，再将针筒在套管上，抽出空气以再次确定所在位置后将
针筒拔除。
4. 将J型端导丝沿留置套管送入气管内，直到至少约10cm钢丝进入气管内，约30cm
钢丝留在外面。
5. 拔除套管前，先确定钢丝在套管内可以自由移动，将钢丝留在原位。
6. 将扩张器套在钢丝上，穿过软组织直到感觉来自气管璧的阻力。轻轻的上下左右移动
扩张器，将扩张器推进穿过前气管璧后，同时扩张组织和气管璧，拔出扩张器前先须摇动钢丝，确定钢丝未扭曲后将钢丝留在原位，拔出扩张器。 7. 加紧钢丝扩张钳，将钢丝穿过钳端小孔。、
8. 握住钢丝外端，钢丝与扩张钳以先前气管套管相同的角度插入，推进扩张钳直到感觉
来自前气管璧的阻力。
9. 双手慢慢的将扩张钳打开，扩张组织直到足够容纳气切套管，扩张钳以扩张的状态拔
5
出。
10. 重复上两项步骤，有效扩张气管璧使之可容纳气管套管，以张开的状态拔出扩张钳。 11. 将钢丝由气管套管管芯尖端的小孔穿入，气切套管沿着钢丝推进进入气管，将气管套
管固定在合适的位置，拔出管芯和钢丝。
12. 对气管和气切套管进行吸痰，建立清洁的呼吸通路，不应在气道内抽到血块，如有容
易导致气道阻塞。
13. 注入适量气体到气囊，达到封闭气道系统。 14. 将机械通气装置接上气切套管人工呼吸。
15. 采用下述方法，例如胸部活动、听诊、呼吸末CO2监测、胸部X线、指脉氧等，确
定有效通气。
16. 用气切固定棉带或调整式固定带将气管套管固定好。、 17. 气管插管患者可将气囊消气，拔出。 【绝对禁忌症】
1. 特别紧急气道处理。 2. 儿童。
3. 气切部位已感染、恶化。
4. 无法确定或标定生理解剖结构。 【相对禁忌症】 1. 甲状腺肿大。
2. 气切部位已进行外科手术，例如甲状软骨切除。 3. 易导致出血的因素，例如抗凝剂应用后。
6
无创正压通气
【适应症】无创正压通气主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭，亦可应用于辅助有创通气的早期拔管等。
1. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作。
2. I型呼吸衰竭（心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症）。 3. 手术后呼吸衰竭。 4. 神经肌肉疾病。
5. 辅助脱机拔管后的呼吸衰竭加重。 6. 哮喘。
7. 肥胖低通气综合征。
8. 胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍。 9. 睡眠呼吸暂停综合征。 10. 呼吸康复治疗。 【禁忌症】 1. 绝对禁忌症
（1） 心跳呼吸停止。
（2） 自主呼吸微弱、昏迷。 （3） 误吸可能性高。
（4） 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血或穿孔、严重脑部
疾病等）。
（5） 面部创伤、术后或畸形。 （6） 不合作者。 2. 相对禁忌症
（1） 气道分泌物多。 （2） 排痰障碍。 （3） 严重感染。 （4） 极度紧张。
（5） 严重低氧血症（PaO2≦6.0kPa）。 （6） 严重酸中毒（pH≦7.20）。
（7） 近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）。 （8） 严重肥胖。
（9） 上呼吸道机械性阻塞。 【基本操作步骤】
1. 合适的工作或监护条件，开始应用的4~8小时需要有专人负责治疗和监护，才能提高疗
效，因此建议所有需要应用无创通气支持的患者都应安排在急诊监护室中进行。当患者适应无创通气治疗后或者病情改善后，在考虑无需专人监护。 2. 掌握适应症和禁忌症。
3. 患者的教育：教育的内容包括讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）以及连接和拆除
的方法，指导患者有规律的放松呼吸，注意咳痰和可能出现的不良反应（漏气等），如有不适时及时通知医务人员等。 4. 摆好体位。
5. 选择和试佩戴合适的连接器。常用的连接方法有鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、唇封等。
通常轻症的患者可试用鼻罩、鼻囊管或接口器，比较严重的呼吸衰竭患者多数需要用面
7
罩。在吸氧状态下将罩或接口器连接，摆好位置和调节好头带的松紧度后，在连接呼吸机管道。
6. 选择呼吸机理论上讲，用于有创正压通气的呼吸机均可用于无创正压通气，但其设计特
点是属于高压力低流量系统，在密封不漏气的条件下工作比较理想，而对漏气的补偿能力比较差，甚至有可能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作，因此，选用时应该慎重考虑。目前有不少于专用于无创正压通气的呼吸机，其设计的特点是高流量低压力系统，对漏气的补偿能力比较好，适合于无创通气容易漏气的特点，近年来在监护和报警等方面有所改进，而且由于其价格较低廉、 使用简便和体积小，容易搬动，逐渐成为最常用于无创通气的呼吸机。
7. 开动呼吸机、参数的初始化和连接患者目前最常用的模式是压力支持通气（PSV），并根
据具体情况加用适当的呼气末正压（PEEP）。PSV的优点是同步性好，患者感觉舒服，其缺点是没有通气量的保证。
8. 逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程），通气参数按照患者的具体情况开调节，
为了提高舒适性和依从性，辅助通气的压力必须从较低的PSV压力水平或CPAP开始。通畅吸气相压力从4~8cmH2O、呼气相压力从2~3 cmH2O开始，经过10~20分钟逐渐增加到合适的治疗通气参数。
无创通气常用参数的参考值 参数 潮气量 呼吸频率 吸气流量 吸气时间 吸气压力 参考值 7~15ml/kg 16~30次/分钟 递减型，足够可发，峰值：40~60L/min 0.8~1.2s 10~25 cmH2O 呼气压力（PEEP） 以患者情况而定（常用：3~5 cmH2O，I型呼吸衰竭时需要增加）
9. 严密的监护（漏气、咳痰等），包括下列内容： （1） 生命体征监测：一般状态、神志等。
（2） 呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸机活动、
呼吸音、人机同步性等。
（3） 循环指标：心率、血压等。
（4） 呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。 （5） 血氧饱和度和动脉血气分析。
（6） 不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排
痰障碍、不耐受或恐惧、睡眠性上呼吸道阻塞等。
（7） 其他：心电监护、胸部X线等。 10. 疗效判断：疗效的判断需要综合临床和动脉血气的指标。有效者：临床表现为气促改善、
辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、氧饱和度增加，心率减慢。如果没有上述临床改善，提示治疗效果差。通常建议治疗1~2小时后复查动脉血气。如果临床情况改善，PaCO2下降＞16%，PH＞7.30，PaO2 ＞5.3kPa(40mmHg)，提示初始治疗有效，建立继续无创通气治疗。否则应尽快调整治疗方案或改为插管人工通气，以免延误治疗的时机。
11. 决定治疗的时间和疗程，引人而异，目前无明确标准，有些情况需要长期治疗。 12. 防治并发症和不良反应。 （1） 口咽干燥。
8
（2） 罩压迫和鼻梁皮肤损伤。 （3） 恐惧（幽闭症）。 （4） 胃胀气。 （5） 误吸。 （6） 漏气。
（7） 排痰障碍。
（8） 睡眠性上呼吸道阻塞。 13.辅助治疗（湿化、排痰等）。
9
机械通气
【适应症】目前尚无临床使用机械通气适应症的公认标准。随着应用目的的不同而异。下列指标，可作为临床应用机械通气时参考。
1. 呼吸频率＞35次/分钟；＜10次/分钟；潮气量：＜5~6ml/kg。 肺泡-动脉血氧压差【P(A-a)O2】增大，吸氧浓度0.21时，【P(A-a)O2】＞6.67kpa(50mmHg)；吸氧浓度1.0时，【P(A-a)O2】＞40kpa(300mmHg)。 2. PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)。
3. 吸气最大压力＜2.00kPa(20cmH2O)。 4. 生理无效腔/潮气量＞60%。
5. 肺内分流量（Qs/Qr）＞15%（正常值＜5%)。
6. COPD患者，对PaCO2增高有一定耐受性，当PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)，不一定
需要进行机械通气。
7. 慢性呼衰，在吸氧后PaO2＜6.67kPa(50mmHg)、PH＜7.30，PaCO2持续上升并且意
识障碍时，方考虑使用机械通气。
8. 神经肌肉疾病（如吉兰-巴雷综合症）引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量降低程
度为选择使用的依据。
9. 心衰肺水肿合并呼衰，当FiO2＞0.6而PaO2＜8kPa(60mmHg)时，也可考虑使用机
械通气。
10. ARDS引起的呼衰，多有PaO2明显下降或伴有PaCO2增高及酸碱失衡，如FiO2
为0.6时，PaO2＜8kPa(60mmHg)、PH＜7.30或PaCO2＞6kPa(45mmHg)，常为机械通气使用的指征。 【相对禁忌症】
1. 严重肺水肿，有肺大疱或气道梗阻者。 2. 失血性休克血容量不足未补充血容量之前。
3. 急性心肌梗死合并严重心源性休克或心律失常者。 4. DIC有出血倾向、大咯血呼吸道积血时。
【机械通气的类别和模式】 按通气目的，有自发呼吸给予通气支持者，称辅助通气。呼吸停止或呼吸微弱，用呼吸机控制病人呼吸时，称控制通气。 临床常用通气模式：
1. 间隙正压通气呼吸机按预先设定的通气压力，向病人气道运送气体，当气道内达到
预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体。 2. 持续气道正压和呼气末正压
（1） 气道持续正压是吸气和呼气时气道均为正压，但吸气气道压高于呼气，在自发
呼吸情况下称CPAP，在控制呼吸条件下称呼气末正压（PEEP）。
（2） CPAP和PEEP有利于萎缩的肺泡扩张，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止
肺水渗出，但对循环影响较明显。
3. 通气（PSV）和容量支持通气（VSV）
（1） 为辅助通气模式，呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量（潮气量）数值，
在病人自发呼吸的吸气时，给予通气压力或潮气量的支持，以保证足够通气量。
（2） 减少呼吸机疲劳，降低呼吸机功消耗，促进呼吸功能的恢复。 4. 间隙强制（指令）通气(IMV)和同步间隙强制通气（SIMV）
（1） 在设定的通气模式基础上，呼吸机间隙的向气道强行送入按要求设定较大容量
的气体来达到增加通气量的目的。
10
（2） 它也是一种辅助通气，可以用来锻炼呼吸机，刺激呼吸中枢，为撤离呼吸机做
准备。
5. 反比通气（IRV）
（1） 即在一个呼吸周期，吸气时间大于呼气时间。 （2） 在病人清醒时难以实现，多在控制呼吸时使用。
（3） IRV可使萎缩肺泡扩张，有利于肺泡毛细血管间的氧合，但对循环影响大。 6. 双水平气道正压（BIPAP）
（1） 为辅助通气模式，呼吸机在吸气时给病人气道内以正压支持，呼吸时在气道设
置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。
（2） 可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合症，但不适用于ARDS
等严重呼吸衰竭。
7. 压力调节、容量控制通气（PRVCV）也属于辅助通气，呼吸机通过电脑根据病人吸
气时气道负压及肺顺应性状况，经计算后给予病人气道输送最合理的压力和容量支持通气，需有高档多功能呼吸机，必须在病人有自发呼吸情况下应用。目前在临床尚未能普遍开展。 【使用及调节方法】
1. 呼吸机与病人的链接与要求 呼吸机与病人气道必须紧密连接方能达到有效通气。
呼吸机与病人链接方法有：
（1） 专用的面罩：要求大小合适，与面部接触严密不漏气。 （2） 气管插管或重建人工气道（经鼻或口腔）：气管插管要求大小与病人气管匹配，
由无毒无刺激材料制造，弹性好、带有气囊保证严密不漏气。
（3） 气管切开：置气管内套管与呼吸机链接，可保证较长时间的应用，但病人意识
恢复后难以接受，护理要求较高，易带来气道感染。
2. 机械通气各种参数的设定
（1） 通气类别及模式的确定：如CV获AVIPPV或CPAP等。
（2） 通气压力设定：成人一般15~2cmH2O(1.5~2.0kPa)；＞30cmH2O时，心搏量下
降，＞40cmH2O可造成肺气压伤。
（3） 通气容量设定：成人8~10ml/kg（体重）潮气量按9~10L/min通气量设定。 （4） 呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。 1） 呼吸频率（R）：一般为12~20次/分钟。 2） 吸：呼之比值1:1.5或1:2。
3） 要求吸气时间＜呼气时间，如吸时间过长呼气时间过短，可导致气体不能全部呼
出（呼气末尽），形成内源性呼气末压增高，则对循环的影响增大。 3. 其他必要的设置
（1） 吸入O2浓度的确定。
（2） 使用PEEP时呼气末压力的设定。
（3） 使用IMV、SIMV时的频率（次/分钟）。 （4） 气道湿化、温度的要求等。 4. 呼吸不协调的处理
（1） 向病人说明情况，用口授指令“吸”、“呼”，使病人逐渐适应与呼吸机同步。 （2） 加大通气量充分给氧，可抑制呼吸中枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后，即
可适应同步。
（3） 严重呼吸对抗者，适当使用镇静剂，降低呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀
酰胆碱（司可林）可使呼吸同步。
11
（4） 消除、寻找呼吸对抗的原因，常见有：通气量不足、呼吸道分泌物聚积、不断
咳嗽；自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸机的灵敏度过低，其他未纠正的病理情况如糖尿病酮症酸中毒。
【机械通气后的监护】
1. 生命体征及生理功能状态的监测 （1） 体温、脉搏、呼吸（自发呼吸）、血压；机械通气初期30分钟记录一次，数值
稳定后，2~4小时检测一次。
（2） 意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察：可反映病人PaO2、PaCO2情况，如
意识好转、安静，瞳孔光反射、吞咽、咳嗽反射灵敏，说明设置的疗效满意，否则应进行调整。
（3） 定期血气监测
1） 通气初1次/h，PaO2稳定在60mmHg（FiO2＜0.4），可按需监测（至少24小时
一次）。
2） 经皮血氧饱和度（SO2）测定，易受局部皮肤血液循环情况的影响。
3） 潮气末CO2分压（PETCO2）反映肺泡气CO2分压且与PaO2绝对值接近，机械
通气后测定PETCO2可反映PaO2。
（4） 连续的尿量监测：机械通气初期，在通气参数恒定之后，应记录24小时尿量，
在肾功能、血容量正常的条件下，尿量可反映肾血流量灌注情况。
2. 病室环境监测 应定期通风实施空气消毒灭菌，减少获得性感染机会，保持病室适
当的湿度和温度，减少并发症的发生率。
3. 病员的特护 应及时清理患者（尤其是意识不清病人）口腔及咽部分泌物，做口腔
护理。气管切开插管者，应严格按气管切开后护理进行。防治套管脱落，定期释放气管插管上气囊，防止吸入性感染和缺氧。 【机械性通气并发症】 1. 通气不足 常见原因
（1） 气道分泌物潴留或通气管道漏气。
（2） 呼吸机与自发性呼吸矛盾，多因潮气量小呼吸频率较快所致。 2. 通气过度
（1） 常因通气量过大，呼吸频率过高。
（2） 通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。 3. 心排量下降，低血压
（1） 实验证明气道平均压＞0.7kPa（7cmH2O）或PEEP＞0.5kPa（5cmH2O）即影响
心搏量。
（2） 机械通气后收缩压＜12.0 kPa（90 cmH2O）、舒张压＞5.3kPa（40 cmH2O）可造
成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。
4. 肺气压伤
（1） 吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。
（2） 表现为气胸、皮下气肿或纵膈气肿，一般以吸气压峰值＜4.9 kPa（50 cmH2O）
作为防止气压伤的警戒线。
（3） 出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。 （4） 通气压与通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度。 5. 其他器官的并发症
（1） 气管套管气囊充气不足，吞咽气体，致胃肠胀气。
12
（2） 肾动脉血流灌注不良而致水、钠潴留。
（3） 长期机械通气，门静脉压力升高而致的肝淤血。
（4） 气管套管气囊对气管黏膜压迫造成的气管黏膜溃疡、损害。 6. 院内获得性感染
（1） 人工气道的建立或气管切口示院内获得性感染重要来源。
（2） 对人工机械通气病人的吸痰管，呼吸机的各种管道接头、湿化瓶、雾化器等都
要严格消毒，一切操作按灭菌要求。
（3） 定期做气道分泌物病原菌培养和药敏监测。 【撤机的指征和方法】
1. 撤离机械通气指征 因通气时间的长短，随病人病情而异。病人呼吸功能恢复到什
么程度，方考虑撤离机械通气，下列指标可供撤离呼吸机的参考： （1） 最大吸气压＞1.9kPa（20 cmH2O）。 （2） 潮气量＞8ml/kg。
（3） FEV1＞10ml/kg（体重）。
（4） FiO2=1.0时PaO2＞39.9 kPa（300 mmHg）；FiO2=0.4时PaO2＞8.0 kPa（60
mmHg）。
（5） FiO2=1.0时P(A-a)O2＜39.9~46.6 kPa（300~350 mmHg）. （6） 安静时MV＜10L，MVV＞2*MV。 （7） Qs/Qt＜15%。
（8） VD/VT＜0.55~0.60。
上述指标，前三项反映病人通气能力大小，4、5项反映病人的氧合功能，后项需有一定设备，床边监测较难，可作为必要时参考。
2. 撤离的方法 视病人病情和机械通气时间长短而不同，一般机械通气时间越长撤离
难度越大，因病人对呼吸机产生依赖性。具体做法和步骤为：
（1） 首先向病人及家属说明病情，讲明撤离呼吸机的必要性和希望病人及家属给予
配合的有关问题，以解除病人心理负担和紧张情绪。
（2） 撤离呼吸机前：应使用一段SIMV、PSV，或PSV与SIMV合用，开始以较高压
力的PSV和较高频率的SIMV锻炼呼吸机，提高自发的吸气压力，再相应降低支持的通气压力和SIMV的频率，PSV的压力支持＜1.0 kPa（10 cmH2O）、SIMV频率＜5次/分钟后，可开始间隙停机。
（3） 间隙停机
1） 开始每次1~2小时，脱机后吸入40%~50%的氧气，进行血气监测，撤机1~2小
时后如PaO2下降＞1.3 kPa（10 mmHg），心率增快＞15次/分钟，病人烦躁不安、多汗提示不能难受，不宜操之过急。
2） 如脱机1~2小时后血气监测及病人可以耐受，可逐渐延长脱机时间，增加脱机数
直至完全脱机。
3） 对长期使用机械通气者，开始停机每次20~30分钟为宜。
13
非同步电除颤及同步电转律
【概念】
1. 除颤 是指心室颤动或扑动时所采用非同步电击的方法，此时由于心电图上已
无法区分R波，电击不可能由心电图程控触发而只能采用人工击发，临床上的电除颤治疗主要针对的是心室颤动和心室扑动的病人。
2. 转复 是指通过由心电图上R波所触发的同步电击使各种室上性或室性快速性
心律失常转复为正常窦性心律的过程，其主要目的是避开心动周期中的易损期。
【适应症】 1. 电除颤
（1） 心室颤动或扑动发生后立即进行，不能有丝毫耽误。
（2） 心搏骤停后的“盲目除颤”是指一旦发现心搏骤停，不论其发生机制如何，如
果现场具备除颤器，应首先进行电击除颤，然后再确定其发生原因。
（3） 室性心动过速中的部分病例由于情况紧急（如无脉室速），医师一时无法做出准
确的判断，也可采用非同步的方法进行电击治疗。
2. 电复律
（1） I类：任何引起血流动力学不稳定、心肌缺血或心力衰竭的心律失常，常需急诊
进行。
1） 血流动力学障碍、快速心室律和症状难以耐受的室性心律失常。 2） 血流动力学不稳定的室上性心动过速（宽和窄QRS波）。
（2） Ⅱ类是否复律还存在争议，一般不宜复律，即使考虑复律也应择期进行，同时
权衡复律成功及维持窦性心律的可能性与复律的风险。 1） 无症状的心房颤动或心房扑动。 2） 心室率慢的心房颤动。 3） 病态窦房结综合症。 4） 传导系统病变。
【电复律的禁忌症】心腔内有血栓形成者。 【电除颤重要性】
1. 大多成人突发非创伤性心搏骤停的原因是心室颤动。 2. 除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。
3. 每延迟电除颤1分钟，其死亡率增加7%~10%。
4. 在社区，早期除颤指EMS接到求救5分钟内完成电除颤。
5. 在医院和其他医疗机构中，无论在医院中的任何部位，或在救护车中，对因室颤造
成的心跳骤停患者，急救人员应最快采取早期电除颤（I类），对大多数患者，应在心搏骤停后的2~4分钟内给予除颤。
6. 为达到这一目标，必须培训BLS的急救人员，一些关键场合装备除颤器，要定期重
复训练除颤器应用。
【除颤或复律前准备】取决于临床状态的急缓，择期患者应考虑进行如下准备： 1. 时间许可，直流电复律前应检测血钾，并尽可能纠正。 2. 持续超过48小时的房颤或房扑的复律，应确保复律前1个月以及当前均达到足够的
抗凝效果（一般情况下INR＞2.5，机械性瓣膜者应达到3.0~3.5）。
3. 情况谨记着可进行食管超声心动图检查，排除附壁血栓的存在，复律后使用肝素。 4. 房颤或房扑患者在复律前24~48小时开始应用抗心律失常药物。 5. 清醒病人在复律前应使用足够量的镇静剂。
14
6. 开通静脉通路。
7. 准备气管等抢救设备和必要的抢救药品。
【除颤器的基本组成】除颤器分为蓄电、放电部分、能量显示器、心电监护仪这四个部分组成。它的直流电压为15V，由220V交流电经过整流滤波后获得，也能用反复充电的电池供电，经高压转换器将电位升高至7000V，最后通过高压继电器向电容充电。放电时，在3~5秒内达到最大放电300~450J。
电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后作为记录电极而监测病人的心电图变化。体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为90mm，儿童所用则为70mm。
除颤器上有一“同步”开关，这主要用于同步电复律的情况下。打开时除颤器将有R波触发而放电，这时按下放电按钮除颤器不会迅速放电，放电时间将延迟到病人心动周期的绝对不应期内（相当于R波的将支），以免引起心室颤动。但对于心室颤动或扑动的病人，不能启用这一功能，因为心电图上不能显示R波，除颤器不能放电。仪器处于非同步状态时，放电由人工激发，按压放电开关将立即放电。近年来自动体外除颤器(AED)已广泛用于院前急救，它可自动感应室颤的发生而迅速报警并自行放电，其电极板可通过导电胶直接黏贴在病人胸前，无需操作者用力按压电极。 【紧急电除颤的操作方法】
1. 体位 患者平卧位于病床上，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类物品
如项链、衣扣等；此时无需接心电图，以免耽误过多的时间。
2. 电极板的准备 电极板上均匀涂以导电胶，或包裹以4~5层纱布后在生理盐水中浸
湿。因临时在电极涂抹导电胶可能消耗较多时间，在急救物品的准备中多数医院多采取后一方法，即先在电极板上包裹几层纱布并配备好生理盐水盘。这种准备方式有利于操作的迅速展开，但图21-4除颤时电极位置必须注意一点，纱布浸湿后应以不滴水为限度。如果这一方面的物品准备不充分，切不可因重新准备上述物品而耽误过长时间，此时应直接将电极板紧贴在病人胸前进行除颤。直接点解除颤时因为局部电阻较大，除颤的效果略有降低，并容易烧伤皮肤，应尽量避免这种情况。 3. 电极板的位置 除颤时的电极板安放方式主要有两种：前侧位和前后位。在心肺复
苏过程中由于时间紧迫，应采用操作方便的前侧位方式。电极板分为心底和心尖部两个电极。电极摆放位置必须置于心脏的长轴上，以便放电时对心脏产生最大的作用，心底部电极放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋间，即右锁骨内侧段的正下方；心尖部电极放在左胸外下部，位于第5肋间左锁骨中线与腋前线之间。对心脏明显扩大着，心尖部电极应适当向外向下移动。两个电极的距离至少要在10cm以上，否则放电时大部分电流将通过皮肤短路而不经过心脏，作用于心脏的能量将不足以产生作用。如病人配有起搏器，除颤电极不能放置在起搏器上。目前起搏器安放的位置多位于左侧或右侧的锁骨下窝处。一般来说心底部除颤电极距离起搏器的位置至少要在8cm以上。无论如何也不要将电极放在胸骨上，以免明显减弱除颤时放电时的能量。此时最理想的放那个发是采用前后位电极安放方式。使用自动体外除颤器时，必须将除颤电极黏贴在病人的胸前，其电极位置与常规除颤方法的要求完全一致，但电极的粘贴必须做到牢固、安全，粘贴完毕后其导线需要适当保护，以免被拉动导致电极接触不良。电极与体表接触良好时，除颤器上的心电显示心电图信号。如未能显示，或为电极与胸壁接触不良，或为仪器故障。
4. 心室颤动或扑动 发生时电除颤所选择的能量应为300WS，室性心动过速时除颤能
量可低一些，在100~200WS。部分体形肥胖者可选择更大的能量。一般来说，为保证除颤的成功，应直接选择较大的能量，不宜采用逐次加量的方式。
15
5. 电除颤时操作则必须使电极紧贴病人的胸壁，保证电极与胸壁的完全接触，避免对
组织的损伤。如电极板与胸壁连接不紧密，可产生电火花而严重烧伤皮肤。
6. 电除颤仪器的操作非常简单。近年来生产的各种类型的仪器中，操作方法基本完全
相同。几乎所有的电除颤装置的几个部件上均标明了三个步骤操作： 第一步：拔动旋钮设置所需能量；
第二步：充电，其中心尖电极上带有按钮，按下后仪器开始充电；
第三步：充电将在10秒达到所需的能量，充电完成时仪器发出持续性蜂鸣声，双手同时按下两个电极上的放电按钮，完成除颤过程。
7. 除颤完成后将电极板仍固定于原位，以观察病人心电图的变化。 【电除颤注意事项】
1. 仪器的准备 除颤器必须始终保持在位，并定期检查各个部件有无故障，如有故障
应立即更换，每次必须检查仪器充电示能否达到300WS，这一技术指标。除颤器平时要保持充电状态，并备用充电器。
2. 各个部件的正规摆放，除颤仪的所有部件必须按一定的规定摆放，如电极板事先用
4~5层纱布包裹号并按常规顺序归位，导线不能折曲和缠绕。
3. 导电胶或生理盐水的准备，与除颤仪在同一处保存，两者不允许分开存放。 4. 平时将同步开放放置于关闭状态。 5. 电极板上纱布浸湿后不能有盐水外溢，如两个电极板纱布上的盐水外溢并相互接触，
将造成短路。此时应用纱布将皮肤上的盐水擦干。
6. 放电之前确认病人的身体与其他导体绝缘，警告其他抢救人员与病人脱离接触。 7. 如抢救现场有高浓度氧、吸入性麻醉药，须立即关闭打开门窗通风，以防引起爆炸
和火灾。
【除颤失败的原因和并发症】 1. 除颤失败的原因
（1） 严重的器质性心脏病是决定除颤能否成功最直接的因素，也是作为抢救者无法
干预的因素。心脏病越重，心脏传导系统的损害也越重，成为心肌中广泛心律失常的基础，这种情况往往存在于慢性的器质性心脏病患者中，这类病人中电击除颤的效果很差。
（2） 室颤时间过长或室颤转为细颤：室颤时间过长时将由粗颤转为细颤，心室肌中
形成更多的心电折返环，除颤效果很差，如静脉给予肾上腺素将有助于转为粗颤，以提高除颤的成功率。
（3） 来自病人方面的其他原因：电解质紊乱、酸中毒、严重缺氧、低血压等因素将
明显影响除颤的成功率，改善这些情况后可能明显提高除颤的成功率。
（4） 操作者的原因：最常见错误是电极板的位置错误，电极板放置在胸骨上，将增
加组织的电阻，减弱放电的能量。
（5） 除颤器本身的原因：除颤器因为不是一种经常使用的仪器，保养问题容易为人
所忽视，仪器充电不足、部件老化等情况在病房工作中极为常见，这都将严重影响除颤器的工作性能。
2. 反复电除颤可能带来的问题 （1） 皮肤烧伤。
（2） 心律失常，室颤病人可能出现窦性停搏、房室传导阻滞，出现这种情况时应立
即给予相应药物处理和电起搏治疗。
（3） 心肌细胞损伤。 （4） 肌肉疼痛。
16
中心静脉置管术
中心静脉穿刺置管时监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，已成为急诊科医生的基本技能之一。 【适应症】
1. 严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。
2. 需长期输液或静脉输注抗生素治疗而周围静脉已无法利用者。 3. 需经深静脉进行全肠外营养治疗者。 4. 监测中心静脉压。
5. 用于肺动脉插管监测肺动脉压、肺动脉锲压及安置心内电极、心脏临时起搏器等特殊目
的。 【禁忌症】
1. 局部皮肤破损、感染者。 2. 有出血倾向者。 【操作要点】
1. 插管途径 可选择锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉等。 2. 穿刺针及导管
（1） 针内管：导管经穿刺针内腔插入。使用此类穿刺针时，一般先用细针穿刺确定静脉
的位置和方向，在改用5~6cm长的大口径薄璧穿刺针按细针位置方向进针。穿刺成功后，即由针腔内插入相应粗细的导管入静脉，注意当插入导管已出针尖，继续插入有困难时，决不能后退导管，以免锐利的穿刺针头割裂甚至割断导管，造成导管碎片栓塞。
（2） 管内针：又称外套管穿刺针，套管尖端与穿刺针严密封固，从而保证了静脉刺破口
的大小与外套管的外径一致，穿刺部位漏血的机会减少。成人一般用外径1.2mm，针杆长16~17cm的管内针，外套管内径为1.1mm，外径1.8~2.0mm。
3. 操作方法
（1） 锁骨下静脉穿刺可经锁骨下和锁骨上两种进路，目前以锁骨上进路为常用。病人肩
部抬高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。以胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上约1cm处为进针点。针杆与锁骨或矢状面呈45度角，在冠妆面针杆保持水平或略向前偏15度角，指向胸锁关节。通常进针1.5~2.0cm即可进入静脉。进针过程中针尖在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，不易损伤锁骨下动脉与胸膜，成功率高。
（2） 颈内静脉穿刺依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、
中、后三个方向进针。以中路途径较不易伤及胸膜及颈总动脉。
（3） 以颈内静脉中路穿刺为例略述深静脉穿刺置管的一般方法： 1） 病人头低，肩背垫高，头转向对侧，使颈伸展。
2） 消毒铺巾后触摸胸锁乳突肌的熊骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，确认三角形
的顶部作为皮肤定点，并做皮下浸瑞麻醉。
3） 试穿时针杆与中线平行，与皮肤呈30度~45度角指向尾端进针，在进针过程中保持
注射器内持续负压，以能及时确认针尖进入静脉，成功即拔出试探针。 4） 进针点皮肤用三刃针戳一小口直达皮下。
5） 将连接注射器的外套管穿刺针沿前试探针途径穿刺，预计针尖达到静脉浅面，一手持
针杆，另一手持注射器并保持适当的负压徐徐进针，当针尖进入静脉时常有突破感，回抽血流畅通。
6） 继续进针2~3mm，确保外套管进入静脉腔，固定内针，捻转推进外套管。
17
7） 拔除内针，外套管针座连接输液测压装置。 8） 缝线固定针座。 【注意事项】
1. 皮肤戳口要够大够深，使外套管通过皮肤和皮下组织无阻力。 2. 外套管推进有困难时，穿刺针尖可能偏于血管的一侧或内针进入过深顶于血管的对侧
璧，遇此情况可拔除内针，将外套管针座连接注射器，慢慢的边抽边退出导管，直至回血畅通，然后较大幅度的捻转外套管，利用导管的自然弯度改变管尖的方向，使导管前进。
3. 用外套管穿刺针穿刺时，从皮肤至针尖进入静脉的距离常较用细针试探时为长，当针
尖已达预计深度可边吸边退针，常可获得畅通回血。
4. 在操作过程中一定要注意病人体位和局部解剖标志之间的关系。掌握多种进路亦属必
要，以便一种径路失败时能及时改做另一径路。 【并发症】
1. 气胸 发生率2%~10%。术后应常规做胸部体检检查，必要时摄X线胸片，以及时发
现气胸。呼吸困难及同侧呼吸音减低均提示气胸的可能。一旦确诊及早做胸腔闭式引流。
2. 血胸、水胸 穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉璧撕破或穿透，同时又将胸膜刺破，
血液流入胸腔则形成血胸。如导管误入胸腔或纵膈，液体注入上述部位就可引起水胸或水纵膈。插管后应常规将输液瓶降低至心脏水平之下，观察回血是否通畅，以确认导管前端是否位于血管腔内。此类并发症确诊后立即拔除导管，必要时开胸止血，放置闭式引流。
3. 空气栓塞 空气经穿刺针或导管进入血管内，多发生在经针孔插入导管时。取头低位
穿刺及采用外套管针穿刺，常可避免此种意外。
4. 局部血肿 多发生于使用管内针穿刺及误伤动脉时。
5. 感染 强调无菌操作技术，避免反复穿刺造成局部组织损伤过大及血肿形成。导管留
置期间每天用2.5%碘酒和乙醇溶液涂敷，局部更换辅料等亦可预防感染。注意病人若有发热、白细胞增加、局部压痛和红肿，即应拔除导管，并做细菌培养，同时给予抗生素治疗。
中心静脉压监测
中心静脉压（CVP）为接近右心房的腔静脉压，亦可视为右心室充盈压。正常为0.58~1.17kPa(6~12cmH2O)。主要决定于心肌收缩力、血容量和静脉张力。
【测定方法】 静脉导管置入腔静脉后，通过Y形管或三通开关，将水压力计、输液器及静脉导管连接为一体。测压时先开放水压力计—输液通路，阻断输液器—静脉导管通路，使水压力计的液面上升至2.94kPa(30cmH2O)。再阻断水压力计—输液器通路、开放水压力计—静脉通路，观察水压力计液面下降至仅随呼吸而轻微上下波动时记录为CVP值。非测压时阻断水压力计—输液器通路、开放输液器—静脉导管通路，持续输注，保持管路通畅。亦可将导管与电子换能器相连接，在监测示波器上显示压力数据并可自动记录。 【注意事项】
1. 水压力计零点定位于右心房水平，相当于平卧位腋中线水平。 2. 连接导管不宜过细。每日以肝素生理盐水冲洗2次。
3. 导管一定要放置在右心房附近大静脉内，最好不以大静脉为入路，因为外科腹内压改变
对CVP影响大。
【临床意义】 临床上常用CVP作为补充血容量的依据，但应注意，强心剂、血管活性药
18
物和胸腔压力等因素均可影响CVP。必要时应试做补液试验：5~10分钟内输入等渗盐水250ml，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足，若血压不变而CVP升高0.29~0.49kPa（3~5cmH2O）则提示心功能不全。
19
动脉插管术
【适应症】
1. 重度休克及危重病人需经动脉输液或输血，以争取时间，提高血压，改善心、脑、肾等
重要器官的供血。
2. 危重及大手术的病人需直接做动脉血压监测。
3. 学动脉采血进行实验室检查，如血气分析和动脉血乳酸浓度的测定等。 4. 经动脉穿刺施行选择性动脉造影，或注射抗肿瘤药物，行区域性化疗。 【禁忌症】
1. 有出血倾向。 2. 穿刺局部有感染。
3. 桡动脉穿刺前进行Allen试验，阳性者不应做穿刺（Allen试验方法为：嘱病人握拳，观
察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后再放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5秒内手掌由苍白变红，则表明桡动脉侧枝循环良好，Allen试验阴性：如长于5秒手掌的颜色仍不变红，提示桡动脉侧枝循环不佳，Allen试验阳性）。 【操作技术】 1. 穿刺径路
（1） 桡动脉：病人腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺点位于手掌横纹上1~2cm的动
脉搏动处。
（2） 肱动脉：病人上肢伸直稍外展，掌心向上，穿刺点位于肘横纹上方的动脉搏动处。 （3） 股动脉：病人仰卧，下肢伸直稍外展，穿刺点位于腹股沟韧带中点下方1~2cm的动
脉搏动处。
2. 步骤（以桡动脉和股动脉穿刺插管为例）
（1） 桡动脉穿刺插管：通常选用左手。将病人的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布
卷，使手腕背屈60°。术者的左手中指触及桡动脉，在桡骨茎近端定位，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在两手之间。常规消毒皮肤、铺巾，用1%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉后，术者右手持针，与皮肤呈15°角进针，对准中指触及的桡动脉方向，在接近动脉时才刺入动脉。如有血液从针尾涌出，即可插入导引钢丝；如无血液流出，可徐徐退针，直至有血液涌出，表示穿刺成功。插入导引钢丝时应无阻力，若有阻力不可插入，否则将穿透动脉进入软组织内。最后，经导引钢丝插入塑料导管，并固定导管，即可测压。
（2） 股动脉穿刺插管：在腹股沟韧带中点下方1~2cm处触及股动脉搏动，用左手示指、
中指放在动脉搏动表面，示指与中指分开，穿刺点选在两手之间。常规消毒皮肤、铺巾及局部麻醉，右手持针，与皮肤呈45°叫进针，其余同桡动脉穿刺插管术。
【注意事项】
1. 动脉穿刺术仅于需动脉采血检查及动脉冲击性注射疗法时使用。 2. 穿刺点应选择动脉搏动最明显处。 3. 拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，压迫后仍有出血不止者，则需加压包扎至完全止血，
以防形成血肿。
4. 置管时间不宜超过4天，以防发生导管源性感染。
5. 留置的导管采用肝素也持续冲洗（速度为3ml/h，肝素浓度为2U/ml），以保证管道通畅，
避免局部血栓形成和远端栓塞。
【并发症】 动脉穿刺的主要并发症是局部血肿，穿刺后压迫5~10分钟，可以预防血肿的发生。其他常见的并发症还有动脉痉挛、感染、周围组织和神经损伤，经皮放置动脉插管有导
20
致出血、血肿、血栓、栓塞的可能。一般置管时间以3~5天为宜，不可超过7天，以防细菌污染。如置管期间病人有不明原因的发热，应考虑有导管污染。一旦发生此种情况，应立即拔除导管，做导管头端及病人血液的细菌培养，并同时应用抗生素。
21
清洁灌肠术
灌肠术是将液体通过导管从肛门灌入肠内的方法。常用于排便，给药、补充营养和液体，或清洁肠道以利于排泄毒素，或配合结肠镜检查等。灌肠术分为保留灌肠和不保留灌肠（又分为小量不保留灌肠、大量不保留灌肠和清洁灌肠）。 【适应症】
1. 一般性灌肠 刺激肠蠕动，软化及清除粪便，排除肠内积气，减轻腹胀，常用1%肥皂
水1000ml。小量灌肠用一、二、三灌肠剂（即由50%硫酸镁30ml、甘油60ml、水90ml配成）。
2. 保留灌肠 用于给药，治疗肠道疾病或从直肠给患者营养剂或透析电解质液。
3. 清洁灌肠 用于清洁灌肠，检查脏器照相及肠道的手术前准备，常先用肥皂水灌肠，然
后用清水清洁肠道。 【具体方法及步骤】
1. 向病人说明灌肠目的，取得病人的合作，取左侧卧位，右腿屈曲向前，左腿伸直，将橡
皮单和治疗巾放于病人臀下，避免污染床褥。灌肠液的温度在38°左右为宜。
2. 用凡士林润滑肛管头，排出管内气体。将肛管慢慢插入肛门达7~10cm后，将灌肠筒置
肛门高50~60cm处，使溶液缓慢流入直肠。灌液量一般成人为1000ml，儿童300~500ml。大约15分钟后灌肠液将流尽时，将肛管在近肛门处双折来拔出。嘱病人排便。 3. 一般便秘用小量不保留灌肠，催产用大量不保留灌肠。
4. 补充营养及液体或给药时，用静脉输液器接在插入肠内的导管上即可。一般为40~50滴
/分钟，滴后让病人仰卧以助吸收。 5. 如为清洁灌肠，5~10分钟后排便，反复多次灌肠直至流出物无粪便为止。做保留灌肠时，
事前要排便，垫高臀部10cm，灌入速度要慢。 【注意事项】
1. 灌液速度、温度要适宜，降温灌肠时用冷水。
2. 注意观察洗出来的液体的颜色、量、坚硬度、有无脓血等。 3. 妊娠急腹症、下消化道出血时，不用清洁灌肠，应低压灌肠。 4. 肛、直肠、结肠术后短期内或大便失禁者不宜用保留灌肠。
5. 在灌肠过程中，如病人有腹胀和便意，可让病人做深呼吸或暂停片刻，以缓解此反应。
22
包扎术
包扎术是战场救护及家庭救护中的基本技术之一，他可直接影响伤病员的生命安全和健康恢复。常用的包扎材料有三角巾和绷带，也可以用其他材料代替。 【三角巾包扎法】
1.头部包扎 将三角巾的底边折叠两层约二指宽，放于前额齐眉以上，顶角拉向后颅部，三角巾两底角经两耳上方，拉向枕后，先做一个半结，压紧顶角，将顶角塞进结里，然后再将左右底角到前额打结。
2.面部包扎 在三角巾顶处打一结，套于下颌部，底边拉向枕部，上提两底角，拉紧并交叉压住底边，再绕至前额打结。包完后在眼、口、鼻处剪开小孔。
3.胸背部包扎 取燕尾巾两条，底角打结相连，将连接置于一侧腋下的季肋部，另外两个燕尾底边角围绕胸背部在对侧打结。然后将胸背燕尾的左右两角分别拉向两肩部打结。
4.膝关节包扎 三角巾顶角向上盖在膝关节上，底边反折向后拉，左右交叉后再向前拉到关节上方，压住顶角结。
5.手、足包扎 手（足）心向下放在三角巾上，手指（足趾）指向三角巾顶角，两底角拉向手（足）背，左右交叉压住顶角绕手腕（踝部）打结。 【绷带包扎】
1.绷带 包扎法 用绷带包扎时，应从远端向近端，绷带头必须压住，即在原处环绕数周，以后每缠一周要盖住前一周1/3~1/2。
2.环形包扎法 在肢体某一部位环绕数周，每一周重叠盖住前一周。常用于手、腕、足、颈、额等处以及在包扎的开始和末端固定时用。
3.螺旋包扎法 包扎时，做单纯螺旋上升，每一周压盖前一周的1/2，多用于肢体和躯干等处。
4.8字形包扎法 本法是一圈向上、一圈向下的包扎，每周在正面和前一周相交，并压盖前一周的1/2。多用于肘、膝、踝、肩、髋等关节处。 【注意事项】
1.动作要迅速准确，不能加重伤员的疼痛、出血和污染伤口。
2.包扎不宜太紧，以免影响血液循环，包扎太松会使辅料脱落或移动。 3.最好用消毒的辅料覆盖伤口，紧急包扎时也可用清洁的布片。 4.包扎四肢时，指（趾）最好暴露在外面，以便观察。
5.应用三角巾包扎时，边要固定，角要拉紧，中心伸展，包扎要贴实，打结要牢固。
23
胸腔穿刺术
【术前准备】
1. 术前患者应进行胸部 X线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气
体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。
2. 器械与药物无菌胸腔穿刺包（内装有穿刺针、注射器及针头、血管钳；洞巾、玻璃接头
及橡皮管、试管、清洁盘及纱布等），消毒手套，抗凝剂，量筒，容器，1%~2%普鲁卡因等。 【操作方法】
1. 体位患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽，
不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。
2. 穿刺部位选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线
之间第7~9肋间，或采用超声波检查所定之点。 3. 操作步骤
（1） 穿刺点局部消毒，术者戴消毒手套，铺洞巾，用1%~2%普鲁卡因逐层麻醉至胸膜。 （2） 检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。
（3） 术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将
注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。
（4） 需向胸腔内注药时，在抽液后将稀释好的药液通过乳胶管注入。 （5） 穿刺完毕，拔出穿刺针，盖以无菌棉球及纱布，用胶布固定。 （6） 抽出的胸液，根据病情需要分别送检。 【注意事项】
1. 抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过700ml，以后每次一般不超过
1000ml。
2. 局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。 3. 穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，应立即停止操作并给予适
当处理。
4. 抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。
24
腹腔穿刺术
【术前准备】
1. 详细询问病史、体格检查和超声波检查确定腹腔内有积液。 2. 术前测血压、脉搏、腹围，并嘱患者将尿排空。
3. 器械与药物无菌腹穿包、手套、多头腹带、火棉胶、橡皮围裙（或油布）、盛水容器、
送检器皿、皮尺、胶布、1%~2%普鲁卡因等。 【操作方法】
1. 体位 患者多取平卧位，穿刺前嘱患者排空膀胱。
2. 穿刺部位 选择脐与髂前上棘中外1/3处为穿刺点，或采用超声波检查所定位之点。 3. 操作步骤
（1） 穿刺部位常规消毒，术者戴无菌手套，铺洞巾，用1%~2%普鲁卡因逐层麻醉至腹膜
璧层，当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。
（2） 检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管，以血管钳夹紧，从穿刺点进针，有落空感
时即达腹腔（一般仅1.5~2.0cm），放开血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺，抽出少量腹水做检查只用即可拔出，若为治疗放液，一般最多不超过5000ml，放液速度不可过快。
（3） 放液完毕，拔出针头，覆盖无菌纱布，测胸围，若穿刺孔有腹液渗出，可涂火棉胶
封闭创口，然后用多头腹带包扎。
【术后处理】 病人仰卧位休息，复查血压、脉搏、测定腹水量。 【适应症】
1. 腹水原因不明，或疑有内出血者。
2. 大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。 3. 需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。 【禁忌症】
1. 有肝性脑病前驱症状者。
2. 疑有粘连性结核性腹膜炎、卵巢肿瘤、包虫病等。 【注意事项】
1. 腹水量多者，穿刺针应自穿刺点附近斜行刺入皮下，后将穿刺针在穿刺点处与腹壁呈垂
直向刺入腹腔，以防止腹水自穿刺点漏出。
2. 初次放腹水者，不宜放液过快，放液中逐渐缩紧腹部的多头腹带，以防腹压骤降。 3. 见肉眼血性腹水时，留取标本后应停止放液。
25
腰椎穿刺术
【术前准备】
1. 因感染性脑水肿引起的颅压增高，术前可静脉滴注甘露醇脱水，减轻水肿，降低颅压。 2. 患者有躁动不安不能配合着，术前应给予镇静剂。
3. 器械与药品、清洁盘、腰穿包、消毒手套、注射用药、1%~2%普鲁卡因及测压管等。 【操作步骤】
1. 体位 患者取侧卧位，头向前胸弯曲，腰向后弓，双膝向腹部屈曲，脊柱靠近床沿。 2. 穿刺部位 一般选择第3~4腰椎间隙为穿刺点，即两侧髂后上棘连线中点处。 3. 操作步骤
（1） 局部常规消毒、铺洞巾，用1%~2%普鲁卡因逐层麻醉至椎间韧带。
（2） 左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针从椎间隙之间，与脊椎呈垂直或针尖稍斜向头
侧方向缓慢刺入，进针深度成人4~6cm，儿童2~3cm，当针头穿过韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时，阻力突然消失，拔出针芯见脑脊液流出。
（3） 立即接上测压管，测试并记录脑脊液的静水压，此为初压。
（4） 收集脑脊液2~5ml于试管内，作化验用。颅压增高时不宜放液过多，2~3ml即可。 （5） 放液后再接测压管测压，此为终压。
（6） 测压后注入放出脑脊液量的无菌生理盐水。
（7） 术毕后将针芯插入，在一并拔出穿刺针，盖以消毒纱布，胶布固定。 （8） 鞘内注药时，应放出一定量脑脊液，然后再注入同量的药物。
【术后处理】 术后除去枕头平卧4~6小时，有严重颅压增高者需卧床1~2日，并观察呼吸、脉搏、瞳孔及血压等。 【适应症】
1. 了解有无颅内出血。
2. 检查脑脊液性质，测定颅内压力，注入碘油或空气行脑或脊髓造影，以诊断颅内疾病。 3. 放脑脊液减压，或鞘内注射药物进行治疗。 【禁忌症】
1. 有明显视盘水肿或有脑疝先兆者。 2. 休克、衰竭或频危状态的患者。 3. 穿刺部位或附近有感染者。 【注意事项】
1. 穿刺针进入椎间隙后，如有阻力不可强行再进，需将针尖退至皮下，再调整进针方向。 2. 穿刺用力应适当，避免用力过猛易损伤组织，且难体会阻力消失之感。
3. 如用大粗针头穿刺，需注意有无脑脊液外漏及引起的低颅压综合征，如发生可嘱患者多
饮水或静脉滴注0.5%氯化钠低渗溶液。
4. 对有颅压增高或脑出血者，应禁忌做压颈试验避免颅压进一步升高，导致脑疝及出血加
重。
26
骨髓穿刺术
【术前准备】
1. 向患者介绍检查的意义及注意事项。 2. 取周围血涂血片。
3. 器械及药品，无菌骨髓穿刺包及手套，推片、玻片、培养基、1%~2%普鲁卡因。
【操作步骤】 依据患者个体情况，穿刺点可选择在髂后上棘、髂前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和胫骨前侧，以前三者多用。 1. 髂后上棘穿刺术
（1） 患者取侧卧位，双腿屈向胸前，使腰骶部向后突出，易于触到髂后上棘。 （2） 局部皮肤常规消毒，铺洞巾，用用1%~2%普鲁卡因逐层麻醉达骨膜。
（3） 左手固定局部皮肤，右手持穿刺针，在选择穿刺点与背部垂直方向刺入抵达骨膜后，
左右旋转式钻入，通过骨皮质，达骨髓腔时突感空松，再进针1cm，针头即可固定不动。
（4） 取出针芯，接10ml干燥注射器，缓缓用力抽吸，当血液一出现于针管时立即停止抽
吸，此时抽得的骨髓量约0.2ml，过多则混进血稀释，若行骨髓培养，则需抽取5~10ml。
（5） 拔下注射器及穿刺针，迅速将骨髓液注至玻片上，供推片制表本。局部碘酒消毒，
并盖纱布，压迫1~2分钟，以胶布固定。
2. 髂前上棘穿刺术 患者仰卧或侧卧位，取髂前上棘向后2~3cm髂缘最宽处或在其旁侧为
穿刺点，其余步骤同上。 3. 胸骨柄穿刺术 患者仰卧，头尽量后仰并转向一侧，肩背部垫高，充分暴露胸骨上切迹，
选择胸骨柄为穿刺点，右手持穿刺针，与皮肤成30°角，由胸骨柄上缘进针，刺入皮肤，进入骨髓腔约1cm。其余步骤同上。
4. 脊椎棘突穿刺术 患者坐位，两臂置于椅背上，头枕臂上，或取侧卧位，头向前胸及两
膝向腹屈曲，充分暴露棘突。穿刺点定于第11、12胸椎或第1、2、3腰椎的棘突定点或旁侧。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针于棘突中央或侧方垂直刺入进骨髓腔。其余步骤同上。
5. 胫骨前穿刺术 仅用于2岁以下小儿，患儿仰卧，助手固定下肢。穿刺点定于胫骨结节
平面下约1cm（或胫骨中、上1/3交界处）之内侧面胫骨。其余步骤同上。 【术后处理】
1. 术后应压迫止血，对有出血倾向者，防止骨膜下血肿形成或流血不止。 2. 术后3日内，穿刺部位勿用水洗，防止感染。 【适应症】
1. 各类血液病，如各种白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血及血小板减少性紫癜等。 2. 某些传染病或寄生虫病，有助于确定病原体，如疟疾、黑热病及伤寒等。 3. 疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。
4. 借助骨髓内发现特殊细胞诊断高雪病、尼曼匹克病。 5. 败血症可行骨髓培养了解病原体。
【禁忌症】血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿做骨髓穿刺检查。
27
心包穿刺术
【术前准备】
1. 术前对患者询问病史、体格检查、心电图、X线及超声波检查，确认有心包积液，用超
声波确定穿刺部位。
2. 器械与药物，无菌心包穿刺包（与胸腔穿刺包相同）、消毒手套、量筒、容器、1%~2%
普鲁卡因及需用的药物等。 【操作方法】
1. 体位 根据病情取坐位或半坐位。 2. 穿刺部位 有两种进针部位
（1） 胸骨下穿刺取胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点。穿刺方向与腹前壁成45°角，针
刺向上、后、中，缓慢推进，边进针边抽吸，至吸出液体时即停止前进、以免触及心肌或损伤冠状动脉。
（2） 心包区穿刺于左第5或第6肋间隙，心浊音界内侧，针自下向上后方刺入心包腔。 3. 操作步骤 皮肤常规消毒、麻醉，穿刺前检查器械是否正常完好，针头、空针及乳胶管
是否通畅均与胸腔穿刺相同，抽出液体后，助手协助固定针头，直至将心包腔内液体基本抽尽，拔出穿刺针，局部盖以纱布、胶布固定。抽出液体根据需要分别做细胞学、细菌学及生化学检查。 【适应症】
1. 心包炎伴积液需确定病人者。 2. 大量积液有心脏压塞症状者。
【禁忌症】以心脏扩大为主积液少者不宜进行。 【注意事项】
1. 有条件者应在心电图监视下进行，发现异常时，酌情处理或停止操作。 2. 穿刺过程中患者不要咳嗽或深呼吸。
3. 抽液过程中应注意随时夹闭胶管，以免空气进入心包腔，抽液速度要慢，首次抽液量不
超过500ml。为减轻急性心脏压塞症状，可抽500~1000ml，抽液时过快可导致心脏急性扩张或回心血量过多而引起肺水肿。
4. 术后静卧，每半小时测一次脉搏、血压，共四次，以后每1小时1次，共观察24小时。
28
连续性肾脏替代治疗
1977年Kramer等首次将连续性动静脉血液滤过(CAVH)应用于临床，在很大程度上克服了传统的 间隙性血液透析(IHD)所存在的“非生理性缺陷”，能够连续、缓慢、等渗的清除水、溶质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，并能 清除炎症介质，而且具有较好的血流动力学稳定性，因此，在临床上迅速开展、应用。并由此衍生出一些列连续性血液净化技术，目前将这些治疗方法统称肾脏替代治疗（CRRT）。 【CRRT技术包括】
1. CAVH 2. CAVHD 3. CAVHD 4. CAVHD 5. CAVHD 6. CAVHD 7. CAVHD 8. CAVHD 9. CAVHDF 10. AVSCUF 11. CVVH 12. CVVHD 13. CVVHDF 14. VVSCUF 15. CHFD 16. HVHF 17. CPFA 【CRRT治疗的适应症】
1. ARF伴有心血管功能障碍
（1） IHD明显加重心血管系统的负荷。
（2） CRRT缓慢、等渗清除体液，有较好的血流动力学稳定性。 2. ARF伴有脑水肿
（1） IHD可导致失衡综合征，增高颅压。
（2） CRRT血浆渗透压下降缓慢，血流动力学稳定，能保护脑灌注压，CRRT是ARF伴
有脑水肿的首选治疗方法。
3. ARF伴有高分解代谢 CRRT能充分调控体液平衡，保证营养支持需要的大量液体输入，
控制好代谢异常。
4. 全身炎症反应综合征（SIRS） 高通透性滤器、体液超滤量大，能有效清除炎症介质。 5. 败血症
6. 成人呼吸窘迫综合症(ARDS) 清除炎症介质、减轻肺间质水肿，改善ARDS预后。 7. 心肺旁路(CBP)
（1） 清除过度的容量负荷、减少肺内分流； （2） 常伴有SIRS 8. 挤压综合征
（1） 产生大量肌红蛋白，分子量17800D （2） 预防ARF发生 9. 严重乳酸酸中毒
（1） 输入等渗碳酸氢钠，输入速率，40~50mmol/h （2） 液体超滤速度：1.0~1.1L/h （3） 治疗时间：24~72小时
（4） 预防：高纳血症、高容量血症、PaCO2升高 、低钠血症
10.慢性心衰 对利尿剂、血管扩张剂治疗无效，应用CRRT清除水分，通过置换液纠正生化异常。
11.肝性脑病 清除血氨、假性神经递质（如羟丁乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、组氨酸）。
12.急性坏死性胰腺炎 清除5-羟色胺、组胺、激肽等，纠正代谢紊乱。 13.药物、毒性物质中毒 高通透性滤器，大量液体超滤。 【CRRT的操作和物品】 1. 血管通路、血液抗凝。 2. 血滤器、管路。
29
3. 血泵、置换液泵、肝素泵。 4. 平衡系统、安全警备装置。 5. 置换液。 【血管通路】
1. 中心静脉双腔管颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉。 2. 动静脉内瘘。 【血液抗凝】
1. 一般情况 首剂肝素0.2~0.5mg/kg，追加5~10mg/h，小分子肝素，法安明；首剂
2000~3000U，追加500~1000U/h。
2. 有出血倾向的患者 使用小分子肝素：法安明，首剂500~1000U，追加250~500U/h。 3. 有严重出血危险或术后患者 （1） 可不使用抗凝剂。
（2） 用盐水或置换液100~200ml 15~30分钟冲洗一次，滤器前稀释法补充置换液。 （3） 如果滤器超滤率下降40%~50%，应及时更换滤器。 【置换液】
1. 处 方 1 以林格平衡液为主，4L为一组交替使用。林格平衡液3000ml，5%或
10%GS1000ml，11.2%乳酸钠100ml（乳酸酸中毒 、败血症等时禁用）或4%碳酸氢钠250ml。
2. 处方2 Port等配方，4.16L为一组交替使用，NS1000ml+10%CaCl2
10ml;NS1000ml+50%MgSO4 1.6ml（3mmol）；NS1000ml，5%GS1000ml+碳酸氢钠150mmol。
3. 处 方 3 Kaplan等配方，2L为一组交替使用，NS1000ml+10%葡萄糖酸钙20ml；
NS500ml,5%GS500ml+碳酸氢钠50mmol。 【CRRT治疗方法】
1. 白天床旁治疗10~12小时，输入置换液16~24L/d。
2. 有高分解代谢时则24小时不间断，输入置换液30~50L/d。 3. 置换液输入
（1） 前稀释液（滤器前）：不易凝血，Hct＞45%。 （2） 后稀释液（滤器后）：溶质清除多，节省置换液。 【CRRT治疗并发症、故障的处理】 故障及问题 超滤速度下降 原因 滤器内膜孔堵塞 脱水，血容量不足 血压偏低 血管扭曲 肝素用量不足 血细胞比容＞45% 滤器空心纤维破裂 肝素过量 补液不当 （心律失常、抽搐等） 无菌操作不严 患者自身免疫力下降 处理 冲洗滤器 增加肝素用量 更换滤器 更换滤器 前稀释法输入置换液 更换滤器 调整肝素用量 6小时检测1次 调整输液量、速度 抗感染治疗 滤器凝血 滤器漏血 出血 电解质失衡 感染 30
31
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容