2018年医疗救助

困难职工（农民工）档案表（*为必填项 样表） *职工编号 *姓名 *住房类型 *民族 *性别 建筑面积 *家庭住址 *本人月平均收入 *家庭其他非薪资年收入 是否有一定自救能力 姓名 关系 性别 政治面貌 家庭 主要 成员 *政治面貌 手机号码 *困难类别 *身份证号 *出生日期 *健康状况 残疾类别 *工作状态 *劳模类型 其他联系方式 邮政编码 *工作时间 *所属行业 *婚姻状况 *户口类型 工作单位 单位性质 企业状况 是否单亲 *家庭年度总收入 *家庭人口 家庭月人均收入 *户口所在地行政区划 *医保状况 是否为零就业家庭 身份证号 出生日期 健康状况 月收入 身份 医保状况 单位或学校 致困原因(个人或家庭成员) 开户银行 1、无劳动能力； 2、有劳动能力而未就业； 3、下岗失业； 4、未参加社会保险； 5、社会保险待遇落实不到位； 6、患重特大疾病； 7、遭受自然灾害； 8、遭受意外事故； 9、子女上学； 10、其他。 主要致困原因（限选一项）： 附 件 支行名称 附件类型 附件名称 1、技能培训促就业计划 2、创业援助计划 3、阳光就业计划 4、职工医疗互助计划 5、金秋助学计划 6、一帮一结对计划 7、送温暖精准化计划 8、其他（注明） 次要致困原因（最多选三项）： 银行卡号 备注 *建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（ 是 否 ）（确定时间： 年 月 日 ），对解困脱困对象确定以下类别中的选项 1、低保范围内有劳动能力而未充分就业 2、收入或生活水平低于低保线而未纳入低保 3、支出性生活困难 4、城市困难农民工 5、供给侧结构性改革中的困难职工 6、其他（注明） 1、就业创业发展 2、纳入社保制度覆盖 七个 3、纳入大病保险和医疗互助保险保障 行动 4、社会救助兜底 计划 5、其他（注明） 职工签字 帮扶责任人 录入人 五类 重点 群体 “四个 一批” 措施 备 注 *建档人 *审核人 帮扶单位 注：填表要求与工会帮扶工作管理系统填表要求一致。

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附件2 2018 医疗救助 审核表

2018年医疗救助审核表

姓名 职工情况 身份证号 工作单位 性别 年龄 患者关系 本人（ ） 配偶（ ） 子女（ ） 父母（ ） 大病名称 家庭情况 花费金额 （元） 联系方式 基层工会 审核意见 审核人： 单位（盖章）： 2018年 月 日 — 2 —

县（市、 区）总工 会或市直 各系统 （行业） 工会审核审核人： 复核人： 单位（盖章）： 意见 2018年 月 日 审核人必须加注姓名

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吕梁市城市困难职工帮扶资金发放联签表

单位名称： 救助项目 帮扶对象姓名 性别 单 位 生活救助金额 医疗救助金额 子女助学 签字 说明：以上困难职工，经严格审核，符合困难职工条件，档案各项数据情况，真实可靠，无弄虚作假现象，同意给予救助。 此表一式四份：基层工会一份、县工会一份、市工会一份、报销附件一份。

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审核联系人： 单位工会主席： 单位主要负责人： 县（市、区）工会帮扶负责人： 县（市、区）工会主要负责人：

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