颈椎问盘突出症合并颈椎后纵韧带骨化的诊治

国际医药卫生导报２０１１年第】７卷第１６期ＩＭＨＣＮ，Ａｕｇｕｇｆ　２０１１，Ｖ　０１．１７　０．１６　管狭窄，风险少、疗效确切。　架闭塞的现象。　目前支气管狭窄的介入方式包括高频电切、激　经上述介入联合治疗后，患者的呼吸困难指数和　光、冷冻、氩气刀、微波联合球囊扩张和支架植入等　肺功能得到了明显的改善，术后患者的生活质量也得　方法。高频电刀较易引起支气管的烧灼穿孔的发生，　到明显改善。支气管镜下微波治疗联合球囊扩张和支　　而激光、氩气刀和冷冻设备要求较高。微波治疗不但　架植入可以明显改善支气管结核狭窄患者的预后。设备比较简单，而且微波天线容易伸至其他设备无法　到达的结核部位，从而达到彻底清除结核病灶的目　参考文献　共识『Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００９，３２（８ｌ　５６８—５７１．　治疗ＩＪＪ＿中华结核和呼吸杂志，１９９６，１９（３｝１５８—１６０．　１】　中华结核和呼吸杂志编辑委员会．支气管结核的几点专家　的。经微波治疗后如支气管狭窄仍无明显改善，可使　［用球囊进行扩张。球囊扩张术治疗原理在于扩张的球　裂伤为纤维组织充填，从而达到扩张狭窄部位的目的　…。２］杨德康，陈汉章，吴哲凡，等．结核性支气管狭窄的外科　囊可使狭窄的支气管部位产生较多纵向的微小裂伤，　［另外微波治疗可以改善局部的血流和淋巴循环，　［３］姜红妮，瞿介明，何礼贤，等．气管一支气管结核诊断及　治疗进展【Ｊ１．中国防痨杂志，２０００，２２（１ｌ　５０—５４．　可以加速组织的再生和修复能力［５ｊ。主要适用于轻至　中度的疤痕型狭窄和肉芽组织型狭窄，整个操作过程　只需２０～３０　ｍｉｎ，一般扩张２次后即有明显治疗效果，　狭窄患者可考虑进行支架植入治疗。支架植入前需要　将感染的结核病灶全部清除，如有病灶残留容易引起　肉芽组织增生，进而堵塞支架。微波治疗可以明显减　少结核病灶的残留，联合支架植入达到了良好的治疗　［４】李强，白冲，董宇超，等．高压球囊气道成形治疗良性近　端气道狭窄［Ｊ１．中华结核和呼吸杂志，２００２，２５（８　４８１—　４８４．　具有明显的操作简单和安全有效的优势。对于严重的　【５］白冲，李强，刘忠令，等．经纤维支镜微波治疗在气道内　疾病中的应用　中国内镜杂志，２００２，８（１ｌ　８－９．　（收稿日期：２　０１１—０４—１　２）　（责任校对：成观星）　效果。本组病例中，术后未出现肉芽组织增生导致支　颈椎问盘突出症合并颈椎后纵韧带骨化的诊治　冯达周　陈理端刘东光　【摘要】　目的总结颈椎间盘突出症合并颈椎后纵韧带骨化的临床特点、手术方式及疗效。方法　ｇ￣２００２年５月一２００９年５月间确诊颈椎间盘突出症合并后纵韧带骨化患者２４例进行回顾性分析；均在外伤　等明显诱因下起病或原有症状出现明显加重，病程较短，发病急。人院行ｘ线片、ＣＴ和ＭＲＩ检查，片示　有１～３个节段的颈椎问盘突出，同时伴有多个（≥２个）节段的后纵韧带骨化。所有患者进行术前日本骨科　学会评分（ＪＯＡ）和术前疼痛视觉模拟评分（ＶＡＳ）。１２例患者单纯经椎间隙手术摘除突出的椎间盘减压；１０例　进行椎体次全切除减压；２例一期经椎间隙摘除突出的椎问盘，二期后路椎板切除减压。结果术后患者　根性疼痛及肢体麻木无力、走路不稳症状明显改善，术后随访１０—４０个月（平均１７个月），术后疼痛ＶＡＳ评　分平均为２．３（１～４）分，ＪＯＡ评分为１３．２（１１～１６）分。１例患者出现脑脊液漏，经对症处理后消失，无其他并　发症出现。结论既往无明显临床表现或临床症状较轻微的颈椎后纵韧带骨化患者可因颈椎间盘突出导致　临床症状出现或加重。术前明确责任病灶，手术切除突出的椎间盘常可获得良好疗效。　【关键词】颈椎间盘；骨化；后纵韧带；减压术　ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－１２４５．２０１　１．１６．０１６　作者单位：５２９５Ｏ０　阳江市人民医院　１９６９　国际医药卫生导报２０１１年第１７卷第１６期ＩＭＨＧＮ，Ａｕｇｕｓｔ　２０１１，Ｖｏ１．１７　Ｎｏ．１６　颈椎后纵韧带骨化（ＯＰＬＬ）是指发生在颈椎后纵韧　１＿３手术方式　带组织的异位骨形成。其起病隐冬、进展缓慢，早期　１．３．１　前路经椎间隙行椎问盘切除减压、椎问植骨融　并不压迫脊髓和神经根，因此易被忽视。颈椎间盘突　合内固定术所有患者全麻状态下手术，取仰卧位，　出则与其不同，颈椎间盘突出症常由于颈部突然的过　颈不能过伸。颈部长时间过伸状态下，会引起增厚的　度活动或椎间盘发生退行性变而引起；其发病多有明　后纵韧带形成邹裰，突出髓腔，压迫脊髓，引起截痪。　显的诱因，起病急、病程短、病情进展快【　｛其临床表　沿颈部右侧皮肤横纹采用横切口。借助床边ｘ光机确　现主要有赖于压迫的组织而定，临床上分侧方型、中　定需要手术的椎间盘。切开病变椎间隙，刮除椎问盘　央型、混合型三种类型『２＿。部分颈椎ＯＰＬＬ患者可同时　组织，当到达椎体后缘时应格外小心仔细，利用较小　伴有颈椎间盘突出，后者在患者神经、脊髓压迫症状　的髓核钳，一般均能将突出到椎管内的髓核取出，可　和体征的出现或加重过程中起主要作用ｆ３］。在临床工　见髓核取出后留下的小孔，／Ｊ，￣Ｌ下方即为蓝白色的硬　作中笔者发现，二者并存时椎间盘突出成为主要致压　膜。使用高速磨钻磨薄上位椎体后下缘和下位椎体后　因素而导致症状的出现或加重。既往的文献报道多聚　上缘增生的骨赘（部分患者椎间隙水平骨化的后纵韧　焦于颈椎ＯＰＬＬ，讨论骨化物体切除与否及如何切除　的问题，但对于这类患者的临床特点及手术方式尚无　报道；为此，笔者对２００２年５月一２００９年５月间２４例　颈椎间盘突出症合并颈椎ＯＰＬＬ患者进行总结分析。　１资料与方法　１．１一般资料本组研究对象共有２４例患者，男１６　例，女１８例，年龄４３～７Ｏ岁，平均４８岁。发病前无　任何症状者１９例，仅有上肢麻木症状者３例，下肢轻　微麻木症状者１例，１例患者四肢均有麻木，但未影　响生活质量。起病诱因包括不慎摔伤致病１０例，颈部　剧烈运动８例，睡眠姿势不良２例，车祸追尾伤、暴力　推拿颈部后发病各２例。病程０．５～３个月，平均１．２个　月。受伤发病后４例患者表现为上肢功能障碍，其中　１例肩外展受限，２例屈肘不能，１例患肢拇指伸屈障　碍，Ｓｐｕｒｈｎｇ征均阳性；术前疼痛视觉模拟评分为５～　７分，平均５．４分。２０例患者表现为椎体束征，均有双　手麻木无力，持物易掉落。其中１３例伴有双下肢麻木，　１　１例伴有走路不稳，１例出现括约肌功能障碍；术前　ＪＯＡ评分为６～１１分，平均９．５分。　１．２影像学检查及测量入院后均行颈椎正侧位、过　伸、过屈位及左右斜位ｘ线片、ＣＴ三维重建和ＭＲＩ检　查。测量侧位片ｃ２～Ｃ７水平椎体后缘至同节段棘突　基底部前缘的距离，然后取平均值得出椎管矢状径；　ＣＴ横断面扫描骨化物最肥厚处与同一平面椎管前后　径比值来表示椎管狭窄率。ＣＴ显示节段型ＯＰＬＬ　１２例，　混合型１０例，连续型２例。骨化累及２个节段者２例，　三个节段者１５例，４个节段者６例，５个节段者１例。　椎间盘突出水平无ＯＰＬＬ者２０例，韧带有骨化但不连　续者４例。ＭＲＩ检查发现ｌ７例患者骨化后韧带对硬膜　囊有不同程度的压迫，但脊髓压迫不明显，７例骨化　物明显压迫脊髓。其中１８例患者伴有１个节段的椎间　盘突出，２个节段者５例，３个节段者１例；椎间盘突　出位于Ｃ５—６者１５例次，ｃ４—５者９例次，ｃ３—４者５例　次，ｃ６—７者２例次。６例患者ＭＲＴ２加权像显示椎间盘　突出水平脊髓内高信号改变。　１９７０　带与骨赘融合在一起），然后利用这个ｓＪ，￣Ｌ作为突破　口，用超薄的枪钳咬除残留的骨赘及骨化的后纵韧　带，并对上位椎体后下缘和下位椎体后上缘切骨减　压，处理椎间隙上下软骨终板，使植骨床表面渗血，　确定无脑脊液漏后植入椎间融合器，去掉撑开器，行　颈椎前路钢板固定。　１．３．２前路椎体次全切除减压植骨融合内固定术采　用椎体次全切除减压的，是由于病变突出的椎间盘邻　近节段的骨化物亦压迫脊髓。此法采用上述入路方　法，处理椎间隙的方法亦同上。切除病变的椎问盘后，　用三关节咬骨钳咬除大部分病变的椎问盘之间的椎体　（被植骨用），注意保证减压槽的宽度，使椎管两侧亦　得到彻底减压；用高速磨钻将残留的椎体后壁及骨化　的后纵韧带磨薄，在椎间隙水平将后纵韧带钩插入韧　带下方并稍用力上提，用尖刀切断之，超薄枪钳咬除　残余的骨化后纵韧带。术中发现１例患者骨化物与硬　膜粘连严重，分离困难，完全切除骨化物后出现脑脊　液漏，术毕硬膜表面喷洒适量生物蛋白胶。其余患者　用神经剥离子细心分离后未损伤硬膜，如分离确实　难，为防止脑脊液漏，可对粘连部分施行漂浮。最后　对减压槽上位椎体后下缘和下位椎体后上缘亦进行切　骨减压，避免硬膜膨起后形成第二次致压。处理软骨　终板使植骨床表面渗血，植入装填自体碎骨的钛网，　依上法行颈椎前路钢板固定。　１．３．３一期前路经椎间隙减压＋二期后路椎板切除减　压植骨融合内固定术２例患者ＯＰＬＬ严重对脊髓造　成明显压迫，症状明显，且骨化物与脊膜有粘连，骨　化物前路切除困难。首先依上法经椎间隙途径去除突　出的椎间盘及进行颈椎前路钢板固定，术后３个月症　状部分改善后，二期再次进行后路椎板切除减压植骨　融合内固定术。此手术方法肌肉不要剥离至椎板小关　节外侧，以免损伤血管，造成失血过多。　２结果　２４例患者的颈椎管矢状径测量获得其最小值为　１２．９　ｍｍ，最大值１６．３　ｍｍ，平均１４．９　ｍｍ；ＯＰＬＬ导致的　国际医药卫生导报２０１１年第１７卷第ｌ６期ＩＭＨＧ　９　ＡｕＢｕ￣ｔ　ｚＯｌｌ１　Ｖ０ｌＩ１７　Ｎｏ・１６　６０岁，韩国人群为５０～５９岁；临床表现为四肢麻木无　椎管狭窄率为２０％～７５％，平均３３．６％。　１　２例脊髓压迫主要来自突出问盘的患者单纯给予　力、走路不稳等椎体束征为特点。　前路径椎间隙突出间盘的减压植骨融合内固定术；１２　３．２影像学检查影像学检查在鉴别脊髓压迫主要来　例患者突出问盘邻近节段骨化物明显压迫脊髓，其中　自突出的椎间盘还是骨化的后纵韧带方面有较大的优　１０例给予椎体次全切除减压，２例骨化物前路难以切　势，ｘ线片、ＣＴ三维重建和ＭＲＩ三者缺一不可。ｘ线　除，一期前路经椎间隙摘除髓核后，二期给予后路椎　和ＣＴ结合可清晰显示骨化物的类型、骨化物累及的　板切除减压。手术时间７０～１４５　ｍｉｎ，平均１０５　ｍｉｎ；术　节段及椎管狭窄的严重程度。此类患者骨化的类型多　中出血量为１００～５００　ｍｌ，平均１８５　ｍｌ。本组１例脑脊　为节段型和混合型，这与节段型和混合型骨化的患者　液漏患者术后使用常压引流，并给予局部沙袋压迫，　部分椎间隙保留了运动功能有关，当受外力作用时由　整个过程中嘱患者严格平卧，采取头低脚高位，术后　于应力集中于未融合节段导致椎间盘的突出而压迫脊　５　ｄ内脑脊液漏均消失，没有发热、头痛等感染症状。　髓。连续型骨化的患者由于骨化物使多个椎节“融合　术后随访１０　４０个月，平均１７个月。４例表现为根性　症状的患者术后７　ｄ　ＶＡＳ评分平均为２．３（１～４）分，与术　前相比差异有显著性（　８．７０，Ｐ＜０．０５）。２０例表现为椎　体束征患者术后２个月ＪＯＡ分值平均为１３．２（１　１～１６）分，　与术前相比差异亦有显著性（　２．９３，Ｐ＜０．０５）。由（术　后ＪＯＡ分值一术前ＪＯＡ分值）×１００％计算ＪＯＡ改善率　为２１．２％～８５．５％，平均６１．２％。见表１。　表１评分表ｆ分）　３讨论　随着手术治疗颈椎间盘突出症病例的不断增加，　临床实践中笔者注意到，部分颈椎问盘突出症患者合　并有颈椎ＯＰＬＬ，其临床特点与颈椎ＯＰＬＬ不完全相符，　尽管影像学上两者并存，但以颈椎间盘突出的临床表　现为主。上世纪９Ｏ年代，Ｈａｎａｋｉｔａ等就提出了ＯＰＬＬ可　增加颈椎间盘突出发生率的观点，其统计了２９例节段　型颈椎ＯＰＬＬ的患者，７９％伴有颈椎间盘突出，之后　许多文献都报道颈椎问盘突出和颈椎ＯＰＬＬ常同时存　在＿３＿。当颈椎间盘突出和颈椎ＯＰＬＬ两种现象同时存在　时，首先应确定责任病灶，明确是哪种因素更主要地　导致了患者临床症状的出现，应根据不同的致压因素　选择相应的手术治疗方案。可以通过以下两个方面来　确定责任病灶，从而正确选择手术方案。　３．１　临床表现颈椎间盘突出多有明确的诱因，起病　急、病程短、病情进展快，发病年龄相对年轻化，可　以表现为椎体束征，也有部分患者表现为根性症状ｌｌｌ。　本组所有患者病程均较短，均在不同程度的诱因下起　病或使原有较轻的症状出现了明显的加重，符合主要　致病因素为突出的椎间盘特点。颈椎ＯＰＬＬ是一种缓　慢进展的疾病，只有当骨化物生长到一定程度压迫脊　髓产生较明显的临床症状时，才会被患者重视，因此　起病隐袭，病程较长，病情逐渐加重；ＯＰＬＬ患者发病　年龄相对较大，据报道，日本人群的高发年龄为５０～　固定”，成为一体，因此椎间盘发生突出的机会很少，　即使发生也是出现在骨化节段之外的具有运动功能的　椎间隙。ＣＴ显示骨化物多较均匀，尤其ＣＴ横断面扫　描可发现骨化物呈片状，无“蕈伞形”或者“三角形”　的骨化物对脊髓造成卡压，因此发病前一般无明显的　临床表现或者症状比较轻微。ＭＲＩ检查因有良好的软　组织对比度，故对突出的椎问盘阳性分辨率较高，矢　状位扫描可发现椎体后缘连续或分节的低信号影，压　迫硬膜囊，部分严重者椎体后缘亦有脊髓压迫征象，　但是压迫最严重处均在椎问盘突出的水平。ＭＲＩ横断　面扫描可清晰地显示脊髓压迫主要来自突出的椎间　盘，而非骨化的后纵韧带，此时可见骨化的后纵韧带　在Ｔ１、Ｔ２加权像均呈低信号改变，而突出的椎间盘在　Ｔ２加权像为低信号，但Ｔ１加权像为等信号或略高信　号改变。　对于伴有颈椎ＯＰＬＬ的颈椎问盘突出患者，引起　当前临床症状的致压因素主要在于突出的椎问盘而非　骨化物；笔者建议首先给予椎间盘突出节段减压，对　于骨化物一期不予勉强前路切除，符合“压迫在哪里，　就在哪里减压”的减压原则。尤其韧带骨化尚未对脊　髓造成压迫者，其仅表现为椎体后缘的片状骨化影，　对其采取手术治疗还是保守治疗目前尚存在争议。而　对于椎问盘突出的邻近节段骨化物对脊髓亦有压迫　者，如果骨化少于三个节段且椎管狭窄率不超过　５０％，可考虑给予椎体次全切减压，同时将突出的间　盘和骨化的后纵韧带切除…。对于骨化严重，椎管狭　窄率超过５０％的患者，局部骨化物“三角形”或“伞　形”突出压迫脊髓者，亦或超过三个节段的ＯＰＬＬ患　者，受到技术和设备条件的限制，以后路椎板切除减　压或椎管形成术较为安全。由于前方突出的椎问盘对　脊髓的卡压严重，如果单纯后路减压而不处理间盘，　尤其颈椎生理前凸消失甚至出现后凸者，术后其可继　续压迫脊髓，影响疗效。因此，对于伴有ＯＰＬＬ颈椎　间盘突出症的患者，无论采取何种手术方式，取出严　重突出的椎问盘是必须要解决的问题。　随着外科医生手术经验的丰富和手术器械的精细　１９７ｌ　国际医药卫生导报２０１１年第１７卷第１６期ＩＭＨＧＮ，Ａｕｇｕｓｔ　２０１１，Ｖｏ１．１７　Ｎｏ．１６　化，伴有ＯＰＬＬ的颈椎间盘突出症经椎间隙亦可以做　的继续进展而产生新的临床症状有待进一步随访观　到有效减压。需要强调的是术前应对患者的临床特　察。　征、影像学资料仔细分析，找出致压物的关键所在；　术中注意一般先用小的髓核钳取出突人到椎管内的髓　参考文献　ｌ】陈德玉．颈椎伤病诊治新技术【Ｍ】．上海：科学技术文献出　核，以此为突破口再进行扩大减压操作。因突出髓核　【版社，２００３：３２１—３２２．　对硬膜囊的推挤作用，硬膜囊和骨化物之间粘连多不　２］贾连顺．现代颈椎外科学【Ｍ】．上海：远东出版社，１９９３：　明显，即使存在粘连，经细心分离后多数可避免损伤　【硬膜囊。减压过程要耐心、仔细，避免暴力操作对硬　膜囊和脊髓造成直接损伤　。　患者术后的疗效与减压是否彻底、脊髓受压的严　１５６－１５８．　【３］贾连顺．颈椎后纵韧带骨化自然演变及临床对策探讨［ＪＪ＿中　华外科杂志，２００７，４５（２４）：４７１－４７４．　重程度等有关ｒ５】。去除致压因素、彻底减压是取得满　意疗效的基础。ＭＲ　Ｔ２加权像脊髓内高信号的出现提　【４］陈德玉，陈宇，王新伟．后纵韧带钩辅助下颈椎后纵韧带　骨化物切除减压术［Ｊ１．中华骨科杂志，２００７，２７（６　４３４—　４３７．　示脊髓缺血，如果不伴有Ｔ１加权低信号的改变，对术　［５】陈宇，陈德玉，王新伟．颈椎后纵韧带骨化症前路手术的　多因素分析【Ｊ］．中国矫形外科杂志，２００７，１５（１９）：１４５３—　后疗效无显著影响。本组所有患者经去除致压因素、　给予有效减压后均取得良好效果，虽有６例患者ＭＲ　Ｔ２加权像脊髓内高信号改变，但无Ｔ１加权像低信号　改变者，恢复亦较满意。目前，笔者对颈椎间盘突出　症合并有颈椎ＯＰＬＬ的患者的手术方式有一定的临床　（收稿日期：２　０１卜０３—１　８）　１４５６．　（责任校对：成观星）　经验，但随访时间仍较短，术后远期是否会因骨化物　膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的　手术治疗策略与疗效分析　胡海澜杨进顺莫建文白波　【摘要】　目的探讨膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的手术治疗策略与临床疗效。方法　１９９８年　１月一２００８年１２月，对收治疗的２８例膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者根据患膝病变的范围及程度分　别实行不同的手术治疗方法，术后给予积极的放疗及康复治疗，分析术后疗效及各种手术治疗方法的特点。　结果术后随访２～１１年，行膝关节镜下滑膜切除术１６例，１例复发，再次行膝关节镜手术治疗。行膝关　节切开滑膜切除术７例，１例复发，行全膝关节表面置换术６例，未见复发，末次随访６例患者假体位置良　好，无松动。结论膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎由于关节滑膜受累范围及骨软骨破坏程度不同，治　疗的关键在于手术方法的正确选择，结合术后放疗及康复治疗可以减少术后复发率及最大程度恢复和保持　膝关节功能。　【关键词】膝关节；滑膜炎，色素绒毛结节性；外科手术　Ｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｎ　Ｐｉｇｍｅｎｔｅｄ　Ｖｉｌｌｏｎｏｄｕｌａｒ　Ｓｙｎｏｖｉｔｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｋｎｅｅ　ＨＵＨａｉ－ｌａｎ，ＹＡＮＧｆｉｎ－ｓｈｕｎ，ＭＯＪｉａｎ—ｗｅｎ，ＢＡＩＢｏ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，ＴｈｅＳｅｃｏｎｄＡｆｆｉｌｉ－　ａｌｅＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＧｕａｎｇｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ．ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＧｕａｎｇｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ．Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ　ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．Ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—１２４５．２０１１．１６．０１７　作者单位：５１０２６０　Ｆ－＃Ｉ医学院第二附属医院（胡海澜、杨进顺）；３４１０００，赣州，赣南医学院第一附属医　院（莫建文）；５１０１　２０广州Ｎ￣ｇ－－ＮＮ医院骨外科（白波）　１９７２