参考目录
序号 服务项目
服务内容 建议服务频次 一、基本签约服务 1 建立电子健康档案 按照国家基本公共卫生服务项目规范为患者建立电子健康档案 按需更新 2 随访内容包括症状、体征（体质、随访服务 证候）、功能障碍、生活方式、转诊检查情况、药物使用情况等 合理用药指导 健康咨询 通过面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供合理用药指导 利用面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供日常健康咨询服务 根据健康状况和双方约定确定频次 3 按需提供 4 按需提供 5 从戒烟限酒、低脂低盐低糖饮食、适当体育锻炼、控制体重、保持心情健康教育 愉快、遵医嘱规范服药等方面进行健康教育，提高患者自我管理意识 长期处方服务 转诊服务 为符合条件的冠心病患者开具长期处方 对需要转诊或有转诊需求的患者提供转诊服务 按需提供 6 按需提供 7 按需提供 二、基本医疗和辅助检查 身高、体重、腰围、血压、心界、体格检查 心率、心律、心脏杂音、颈部血管杂音、双下肢有无水肿等 1 随访时检查 2 6分钟步行试验评估心功能 心电图 进行6分钟步行试验，根据结果对患者心功能进行评估，分层管理康复指导 了解患者心律、心率、心脏传导，主要评价ST段抬高或者下移情况 了解有无感染及血液系统疾病如白血病、贫血等情况 检测总胆固醇、低密度胆固醇、甘油三酯等项目 测定血糖 肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、电解质、血尿酸等 了解有无泌尿系统感染或肾脏损伤等情况 了解患者运动状态下的心肺功能的情况 了解有无无症状性斑块破裂等情况 1次/年 3 1次/半年 4 血常规 1次/年 5 6 血脂 空腹血糖 1次/年 1次/年 7 血生化 1次/年 8 尿常规 心肺功能运动实验 超声心动图 颈动脉超声 心肌酶谱 其他病症治疗 1次/年 9 按需提供 10 按需提供 11 12 了解患者颈动脉内膜有无增厚，有无斑块形成或是狭窄情况 了解患者心肌损伤程度 根据居民健康状况、需求和基层服务能力，治疗高血压、糖尿病、血脂异常等疾病 按需提供 按需提供 13 按需提供 三、其他服务 对诊断明确、病情平稳的患者进行一次综合体检和健康评估，对治疗方案进行必要的调整，体检项目包括身高、体重、血压、血常规、心电图等项目 1 年度综合健康体检和健康评估 1次/年 2 中医药服务 根据居民健康状况、需求和基层服务能力，结合患者中医辨证结果，制定治疗方案 按需提供
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