年龄：89岁 住址：洪泽高涧镇王集村7组32号 性别：女 入院日期：2012-08-09 15：20 民族： 汉 记录日期：2012-08-09 17:30 籍贯：江苏洪泽 叙述者：本人及家属 婚姻： 已婚 可靠程度： 主诉：突发左侧肢体乏力8小时。
现病史：患者8小时前无明显诱因突发左侧肢体伴肢体麻木感、不能行走、口眼斜、口角流涎、言语欠清、头晕、稍有头痛头胀，渐进性加重，遂来我院门诊摄头颅CT示：1.右侧基底节区血肿，四脑室内血肿破入考虑。2.左侧基底节区腔隙性脑梗塞，为进一步治疗收住入院。病程中患者无意识障碍，无视物旋转，无恶心呕吐，目前患者症见神志尚清，精神萎，左侧肢体无力伴麻木、头晕、口眼斜、口角流涎、言语欠清、稍有头痛头胀、纳差，夜间睡眠差。
既往史：既往高血压病10年，最高达180/90mmHg，控制欠佳，否认有2型糖尿病，否认外伤、手术及输血病史，否认有肝炎、结合等传染病史，否认有食物及药物过敏史。
个人史：出生于当地，无长期外地居留史，无血吸虫流行役接触史，否认吸烟及酗酒史，无性病及冶游史。
月经婚育史：适齡婚配，爱人健在，子女体健。 家族史：家族中无类似患者，无遗传及家族性疾病。
望闻切诊：面红，言语不利，无特殊气味，舌质红，苔薄白，脉浮数。
体 格 检 查
T：36.1℃ P：63次/分 R：13次/分bp BP:160/80mmHg
神志清，精神差，发育正常，营养良好，推入病房，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染、蛛痣、色素沉着等，淋巴结不肿大，头颅正常无畸形、眼球正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻中隔居中。口唇红，腭垂居中。颈部无异常肿块，无抵抗强直。气管居中。甲状腺无肿大。胸部无畸形。双肺呼吸活动度正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心尖搏动无弥散，心率63次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无压痛、反跳痛，未及包块。二阴及排泄物未查。脊柱生理曲度存在，无畸形。
专科检查：
视力正常，视乳头无水肿，眼球运动无障碍，光反射存在，咀嚼有力，口角向右侧歪斜，听力正常，眼无震颤，耸肩转颈对称，伸舌略偏左。左侧痛觉、温度觉降低，余感觉无异常。左侧肢体肌力2级，肌张减低，右侧肢体肌力及肌张力正常，无不自主运动，共剂运动。左侧腱反射（+），右侧腱反射（+），左侧Babinski (+)，右侧Babinski (-)
实验室检查及器械检查
头颅CT示：1.右侧基底节区血肿，四脑室内血肿破入考虑。2.左侧基底节区腔隙性脑梗塞。(2012-08-09.本院)。
初步诊断:
中医诊断：中风-中经络
风痰入络证
西医诊断：1.脑梗塞
2.高血压病3级（极高危）
住院医师：ХХХ/ХХХ
病 程 记 录
２０１2－08－09 18：００
患者李韦氏，女，89岁，因 “突发左侧肢体乏力8小时”以中医：中风-中经络（风痰入络证）；西医：1. 脑梗塞2.高血压病3级（极高危）于2012-08-09 15：20由门诊入院。 病史如下
1.患者8小时前无明显诱因突发左侧肢体伴肢体麻木感、不能行走、口眼斜、口角流涎、言语欠清、头晕、稍有头痛头胀，渐进性加重，遂来我院门诊摄头颅CT示：1.右侧基底节区血肿，四脑室内血肿破入考虑。2.左侧基底节区腔隙性脑梗塞，为进一步治疗收住入院。病程中患者无意识障碍，无视物旋转，无恶心呕吐，目前患者症见神志尚清，精神萎，左侧肢体无力伴麻木、头晕、口眼斜、口角流涎、言语欠清、稍有头痛头胀、纳差，夜间睡眠差。 2.既往史：既往高血压病10年，最高达180/90mmHg，控制欠佳，否认有2型糖尿病，否认外伤、手术及输血病史，否认有肝炎、结合等传染病史，否认有食物及药物过敏史。
3.查体：T：36.1℃ P：63次/分 R：13次/分bpm BP:160/80mmHg，神志清，精神差，发育正常，营养良好，推入病房，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染、蛛痣、色素沉着等，淋巴结不肿大，头颅正常无畸形、眼球正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻中隔居中。口唇红，腭垂居中。颈部无异常肿块，无抵抗强直。气管居中。甲状腺无肿大。胸部无畸形。双肺呼吸活动度正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心尖搏动无弥散，心率63次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无压痛、反跳痛，未及包块。二阴及排泄物未查。脊柱生理曲度存在，无畸形。神经系统：视力正常，视乳头无水肿，眼球运动无障碍，光反射存在，咀嚼有力，口角向
右侧歪斜，听力正常，眼无震颤，耸肩转颈对称，伸舌略偏左。左侧痛觉、温度觉降低，余感觉无异常。左侧肢体肌力2级，肌张减低，右侧肢体肌力及肌张力正常，无不自主运动，共剂运动。左侧腱反射（+），右侧腱反射（+），左侧Babinski (+)，右侧Babinski (-)
4. 头颅CT示：1.右侧基底节区血肿，四脑室内血肿破入考虑。2.左侧基底节区腔隙性脑梗塞。(2012-08-09.本院)。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者以“突发左侧肢体乏力8小时”为主要表现，证见左侧肢体无力伴麻木、头晕、口眼斜、口角流涎、言语欠清、稍有头痛头胀，舌质红，苔薄白，脉浮数，四诊合参,当属祖国医学之“中风”之范畴。病位在脑，病性为风阳内动，故见左侧肢体无力伴麻木、口眼斜、头痛头胀，加之患者平素过食肥甘，积热内蕴，损伤脾胃，痰浊内生故见口角流涎、言语欠清、面红，应与痿证相鉴别，后者可出现肢体无力，起病缓慢，以双侧肢体废痿为主，无偏侧特征，与本病不符。 西医诊断依据及鉴别诊断：
本案西医诊断为. 西医：1. 脑梗塞2.高血压病3级（极高危）： 1.患者李韦氏，女，89岁，已婚因 “突发左侧肢体乏力8小时”入院。
2.症见：左侧肢体无力伴麻木、头晕、口眼斜、口角流涎、言语欠清、稍有头痛头胀，舌质红，苔薄白，脉浮数。
3 BP:160/80mmHg，视力正常，视乳头无水肿，眼球运动无障碍，光反射存在，咀嚼有力，口角向右侧歪斜，听力正常，眼无震颤，耸肩转颈对称，伸舌略偏左。左侧痛觉、温度觉降低，余感觉无异常。左侧肢体肌力2级，肌张减低，右侧肢体肌力及肌张力正常，无不自主运动，共剂运动。左侧腱反射（+），右侧腱反射（+），左侧Babinski (+)，右侧Babinski (-)
4．既往史：既往高血压病10年，最高达180/90mmHg，控制欠佳，否认有2型糖尿病，否认外伤、手术及输血病史，否认有肝炎、结合等传染病史，否认有食物及药物过敏史。
5.头颅CT示：1.右侧基底节区血肿，四脑室内血肿破入考虑。2.左侧基底节区腔隙性脑梗塞。(2012-08-09.本院)。
初步诊断:
中医诊断：中风-中经络
风痰入络证
西医诊断：1. 脑梗塞
2.高血压病3级（极高危）
治疗计划：
1. 入院后完善相关检查，拟查三大常规，生化检查，心电图等；予以脑科护理常规，2级护理，低盐低脂软食；告病重，脱水预防脑水肿，抑酸预防溃疡。
2. 中医可予祛风化痰通络为大法，予以真方白丸子，但患者拒用中药，故暂不予中药服之。
3.畅情志，慎起居，调饮食，避风寒，告知家属其住院期间可能反或进一步加重，密切观察、防治并发症。 ２０１2－08－10 １0：００ 吕承佳主治中医师查房
患者左侧肢体稍有加重，仍有麻木感，口眼斜、口角流涎、言语欠清、头晕、稍有头痛头胀，无恶心、呕吐，无视物成双及视物不清，纳差，二便尚调，夜间睡眠差。查体：BP:160/85mmHg，舌质红，苔薄白，脉浮数，双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心率约64次/分，未及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，麦氏征阴性，莫氏征阴性。神经系统：BP:160/80mmHg，视力正常，视乳头无水肿，眼球运动无障碍，光反射存在，咀嚼有力，口角向右侧歪斜，听力正常，眼无震颤，耸肩转颈对称，伸舌略偏左。左侧痛觉、温度觉降低，余感觉无异常。左侧肢体肌力1级，肌张减低，右侧肢体肌力及肌张力正常，无不自主运动，共剂运动。左侧腱反射（+），右侧腱反射（+），左侧Babinski (+)，右侧Babinski (-)。今吕承佳主治中医师查房分析如下：
患者发以“突发左侧肢体乏8小时”为主要表现，证见左侧肢体无力伴麻木、头晕、口眼斜、口角流涎、言语欠清、稍有头痛头胀，舌质红，苔薄白，脉浮数。四诊合参,当属祖国医学之“中风”之范畴。四诊合参,当属祖国医学之“中风”之范畴。病位在脑，病性为风阳内动，故见左侧肢体无力伴麻木、口眼斜、头痛头胀，加之患者平素过食肥甘，积热内蕴，损伤脾胃，痰浊内生故见口角流涎、言语欠清、面红，应与痿证相鉴别，后者可出现肢体无力，起病缓慢，以双侧肢体废痿为主，无偏侧特征，与本病不符。目前诊断为中医：中医诊断：中风-中经络（风痰入络证）西医诊断：1. 脑梗塞2.高血压病3级（极高危），治疗上予以1.入院后完善相关检查；2.告病重，脱水预防脑水肿，抑酸预防溃疡，3.中药中医予以滋阴潜阳，熄风通络，密切观察患者病情，尊其医嘱，继观。
ХХХ/ХХХ
２０１2－08－11 09：００ 卢军副主任医师查房
患者左侧肢体并加重，言语不利，口角流涎、头晕、头痛头胀较前也稍有加重，无恶心呕吐，无视物成双及视物不清，无饮水呛咳及吞咽困难，纳差，二便尚调，夜间睡眠差。查体无明显异常新增体征。患者查血尿粪常规无异常，肝肾功能电解质正常，心电图：窦性心律。今卢军主任医师查房分析指出患者中医：中风-中经络（阴虚风动证）；西医：1. 脑梗塞2.高血压病3级（极高危）诊断尚明确，患者肢体有所加重目前考虑患者处于水肿加重期，目前治疗上仍以脱水预防脑水肿及并发症，营养脑细胞，组织科室进行讨论，尊其医嘱，继观。
ХХХ/ХХХ
２０１2－08－14 09：００
患者左侧肢体麻木，言语欠流利，口角流涎，头晕、头痛头胀较前稍有好转，无恶心呕吐，无视物成双及视物不清，无饮水呛咳及吞咽困难，纳差，二便尚调，夜间睡眠一般。查体示左侧肢体肌力1级，肌张较前有
所增高。患者病情尚稳定，复查头颅CT示：1.右侧基底节区血肿，较前比较略有吸收，2左侧基底节区腔梗。结合患者症状、体征及现有的辅助检查考虑患者仍处于急性期，疗效尚佳，明减用甘露醇用量，余治疗不变，密切观察患者病情。
ХХХ/ХХХ
２０１2－08－17 09：００吕承佳主治中医师查房
患者左侧肢体伴麻木，言语欠流利，口角流涎，言语不利，无明显头晕、头痛、头胀，无恶心呕吐，无视物成双及视物不清，无饮水呛咳及吞咽困难，纳差，二便尚调，夜间睡眠一般。查体无异常新增体征。今吕承佳主治中医师查房指出患者病程进入亚急性期，患者仍拒服中药，故不予中药服之，但告知家属脑出血患者病情稳定宜尽早进行康复治疗，对神经功能的早期恢复及以后的生活质量有益，患者同意针灸治疗，故今加用针灸治疗，明复查血常规、电解质及肾功能，尊其医嘱。
ХХХ/ХХХ
２０１2－08－20 09：００卢军主任医师查房
患者左侧肢体麻木，不能行走，言语仍欠流利，无头晕、头痛、头胀，无恶心呕吐，无视物成双及视物不清，无饮水呛咳及吞咽困难，纳差，二便尚调，夜间睡眠一般。查体无异常新增体征。今卢军主任医师查房指出患者病情稳定，症状明显改善，病程进入亚急性期，复查血常规、肾功能及电解质正常，结合患者病情可择期出院，尊其医嘱。
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２０１2－08－22 09：００
患者李韦氏，女，89岁，因 “突发左侧肢体乏8小时”以中医：中风-中经络（风痰入络证）；西医：1. 脑梗塞2.高血压病3级（极高危）于2012-08-09 15：20由门诊入院由门诊入院，经抗脱水预防脑水肿，抑酸预防溃疡
营养脑细胞及针灸治疗后患者病情好转稳定，今经上级医师批准予以出院，嘱：1.两周后脑科门诊随诊；2避风寒，畅情志，续服药，调饮食。
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危重疑难病人讨论
时间：2012－08－11 10：00
参加人员：卢军主任医师，吕承佳主治中医师，姚喜超住院医师，陶杰住院医师，徐蓉住院医师，刘艳护士长；主持人：卢军主任医师
姚喜超住院医师汇报病史：患者李韦氏，女，89岁，因“突发左侧肢体乏力8小时”入院，入院时患者左侧肢体伴肢体麻木感、不能行走、口眼斜、口角流涎、言语欠清、头晕、稍有头痛头胀，病程中患者无意识障碍，无视物旋转，无恶心呕吐。查体：BP:160/80mmHg，视力正常，视乳头无水肿，眼球运动无障碍，光反射存在，咀嚼有力，口角向右侧歪斜，听力正常，眼无震颤，耸肩转颈对称，伸舌略偏左。左侧痛觉、温度觉降低，余感觉无异常。左侧肢体肌力2级，肌张减低，右侧肢体肌力及肌张力正常，无不自主运动，共剂运动。左侧腱反射（+），右侧腱反射（+），左侧Babinski (+)，右侧Babinski (-)。既往患者高血压病10年，最高达180/90mmHg，控制欠佳，否认有其它特殊病史。入院时查头颅CT示：1.右侧基底节区血肿，四脑室内血肿破入考虑。2.左侧基底节区腔隙性脑梗塞。经脱水预防脑水肿，抑酸预防溃疡及营养脑细胞等治疗目前患者病情稳定，但患者肢体有所加重，余较前无异常改变。
卢军主任医师：患者以“突发左侧肢体乏力8小时”为主要表现，证见左侧肢体无力伴麻木、头晕、口眼斜、口角流涎、言语欠清、稍有头痛头胀，舌质红，苔薄白，脉浮数，四诊合参,当属祖国医学之“中风”之范畴。病位在脑，病性为风阳内动，故见左侧肢体无力伴麻木、口眼斜、头痛头胀，加之患者平素过食肥甘，积热内蕴，损伤脾胃，痰浊内生故见口角流涎、言语欠清、面红，应与痿证相鉴别，后者可出现肢体无力，起病缓慢，以双侧肢体废痿为主，无偏侧特征，与本病不符。目前诊断：中医：中风-中经络（风痰入络证）；西医：1. 脑梗塞2.高血压病3级（极高危），患者肢体有所加重目前
考虑患者处于水肿加重期，但病情基本稳定，故治疗原则不变，密切观察患者病情。
吕承佳主治中医师：病史如上所述，患者诊断明确，同意卢军主任医师“患者肢体加重”的解释，治疗上患者拒用中药，故不予中药服之，但告知家属及患者病情稳定宜尽早进行康复治疗，对神经功能的早期恢复及以后的生活质量有益，劝其尽早进行康复治疗，定期复查血常规、电解质及肾功能，预防并发症。
刘艳护士长：患者诊断明确，护理上保证1.病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜;2注意患肢保暖防寒，保持肢体功能位，防止患肢受压，发生畸形；3在护理操作是尽量减少掀动被服次数和裸露时间，注意保暖，并随室温及天气变化，随时增减衣服；4密切观察患者告病重患者意识、神志、瞳孔、体温、呼吸、血压、舌苔及脉象，如有加重及向医生汇报并详细治疗。 卢军主任医师总结：结合患者的病史、症状、体征及现有的辅助检查患者中医：中风-中经络（风痰入络证）；西医：1. 脑梗塞2.高血压病3级（极高危）诊断基本明确，治疗原则基本正确，护理基本到位，患者病情基本稳定，继续观察患病情。
记录人：姚喜超
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