________县卫生局及相关单位：
本人：年龄：岁，民族：族，爱人：年龄：岁，民族：族，家住县乡村组，于________年____月____日生育一（男、女）孩（第孩），取名：（家长手印）
因未到医疗机构住院分娩，现分娩地点为：接生员：（签字和按手印）现请县卫生局及相关单位进行审核，给予办理《出生医学证明》为谢。
特此申请。
申请人（签字和手印）
________年____月____日
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