是否放开“二次议价”还需多方权衡

疗人文精神沉沦，医生需要从自身做好。还有就是在市场经济的情况下，公众对医疗　的特殊性理解不够，好像我出了多少钱，就应该买一个很好的东西，但医疗是不可能　这样的。我想经过政府的不断投入，医务人员做好自己，人们对疾病的认识慢慢提　高，医患关系会改善的。　全国政协委员、第四军医大学口腔医院院长赵铱民：我认为解决医患矛盾，还需　要促成医疗责任保险的广泛推广。同时，医师队伍里面确实有极少数的害群之马，一　旦发现，要立即吊销医疗执照，永远不得继续从医。　大病医保范围再宽些　●　记者：我国已基本建立全民医保制度。目前的医保制度，还有哪些需要调整？　全国人大代表、江西省卫生厅厅长李利：在医保方面，我认为应该把基本医疗保　险和医疗救助统一由一个部门管理。现在新型农村合作医疗由卫生部管理，城镇居　民医保由人保部门管理，医疗救助由民政部门管理，三套人马，三套信息化系统，浪　费非常大。建议将这三项职能整合到一起，这样有利于提高工作效率和执行时间，也　有利于建立城乡的医保统筹制度，更有利于节约公共卫生资源。　记者：从医生的角度来看，希望医保政策做哪些改变？　全国人大代表、南京市第一医院副院长陈鑫：我认为，医保支付方式仍需进一步　改进。目前推行的总额预付制方式（指医保机构每年给医院一定数额的医保金，如果　超出，医院需自己承担）如果长期运行下去，会在一定程度上导致医疗机构不愿意收　治疑难、复杂、重症病人，不愿使用基本药物目录外的药品和耗材，服务质量下降等　消极状况。建议改成按病种付费，即根据病人的年龄、住院天数、手术、合并症等因素　把病人分入５００－－－６００个诊断相关组，然后决定应该支付医院多少费用。　记者：如何让老百姓看得起大病？　全国人大代表、衡阳市市长张白银：去年，我们调查发现，目前的大病保障制度　与广大群众防止因病致贫返贫的需求相比，还有较大差距。我认为，应适当扩大大病　救助范围。对新农合患者，建议大病救助病种从３０种增加到４０种；对城镇居民和职　工医保患者，提高大病医保最高支付限额。另外，建议出台大病救治病种规范化临床　路径，防止过度医疗；设立重大疾病救助基金，对重大疾病患者自付医疗费用超过一　定数额的，再进行个案救助。　是否放开“二次议价”还需多方权衡　广州中医药大学经管学院副教授饶远立　【编者按】２０１０年，卫生部等七部委联合制定的《医疗机构药品集中采购工作规　２２　《医院领导决策参考｝２０１３年第０７期　范》（卫规财发［２０１０１６４号）明文规定，“医疗机构按照合同购销药品，不得进行二次　议价。严格对药品采购发票进行审核，防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购　药品。”而去年以来，传出了有意放开“二次议价”的风声，此后，关于放开与否，争议　相当大。　笔者认为，如果国家真的放开“二次议价”，无外乎有３种可能：　第一种可能，从２０００年开始实施的药品统一招标制度，其美好初衷到今天已经　变了样，国家可能希望通过“二次议价”进行政策微调。　第二种可能，虽然明文禁止“二次议价”，但事实上，暗地里的“二次议价”乃至　“多次议价”从未停止，变成了明的“潜规则”。既然禁不住，那索性就放开了，让“潜规　则”在阳光下运行，激励医疗机构自行探索相关运行模式，也算往市场化前进了一　步。　第三种可能，尽可能减少对市场竞争的行政干预是新一届政府的要求，也是中　国市场经济发展的必然选项。而药品统一招标制度的那些弊端，与市场经济的要求　背道而驰，因此，放开“二次议价”也许是在药品统一招标政策上埋下的伏笔，打开一　条小口子，以待时变。　如果公开推行　如果推行“二次议价”，对医药行业各方来说，可谓“几家欢喜几家愁”。　首先，对于大部分医药企业而言，一定压力不小。企业在招标时要过五关、斩六　将，“二次议价”环节，必定还得继续使劲。还有一些企业担心，到了医疗机构这个端　口，“二次议价”也未必是终点。假设“二次议价”实施，可能会导致最终价格低于原本　各省的中标价，药品价格必然进一步降低，由此，企业本来就不高的利润也可能因此　受损，还有可能出现省级采购价格不一致的情况，无形中增加了药企销售的难度。　对于医院来说，上述举措则有可能较大地激发他们降低药价的积极性，因为医　疗机构的行为是合法化的。更重要的是，“二次议价”的实施，可以让医疗机构自行组　织招标，让一次招标所规定的价格和品种与医院实际采购脱钩。当然，医院的采购价　格基本都会低于一次招标的价格。但是，即使药品采购价格降低，降低后的价格不公　之于众的话，也并不一定会（很可能基本不会）体现在患者拿药的价格上，其中的一　块利润就是院方所有了。　而对于政府下属的招标办而言，“二次招标”可能令其陷入尴尬，因为这一举措　会让医疗机构和医药企业从明面上绕开他们进行。另外，如果“二次议价”合理合法　且有效，那么，为什么不取消第一次的议价，直接把二次议价变成第一次议价呢？这　本身就有点悖论的味道。　各方权益猜想　“二次议价”从暗扣到明扣，可能意味着药品价格机制开始向市场化迈进一点，　把以前虽然无处不在但也只能在暗地进行的回扣摆在了明处。按照过去的做法，省　《医院领导决策参考））２０１３年第０７期　２３　级招标只招标定价但不采购药品，且不允许“二次议价’’，这就意味着药企只能按政　府确定的中标价向医院销售药品，不能进行公开的价格竞争，但是，“暗交易’：从未停　止。　现在“二次议价”如果摆上台面，首先，医院获得了公开和合法的议价权；其次，　对提高政府公信力也有一定的好处。以前招标的价格和规格都由招标机构规定，医　院只能被动执行，那么，当出现药品质量问题和药品价格虚高问题，最大责任就在政　府，如果允许“二次议价”，医院就必须承担更大的责任。‘　最后，对于部分过分依赖高价格、高回扣来抢夺市场的企业而言，他们会比较欢　迎“二次议价”，因为操作空间大了，这对于那些靠疗效打天下但操作空间不大的企　业来说，可能就不是福音。　，　－现实一种　虽然从某种意义上说，“二次议价”可能相对“一次议价”更符合市场化的方向，笔　者从一些访谈中也听到有部分赞同的意见。但是，笔者认真分析了推行“二次议价”的　利弊，发现不少问题，这些问题可能没有被很多人关注到。具体来说有以下三方面：　是该做法的推行可能会让医疗行业的问题复杂化。更具体的原因上文已有　部分说明，在此不赘述。二是在药品统一招标这个大局不变的原则下，仅仅对政策　进行微调，其实作用是相当有限的。即便医院通过“二次招标”降低了价格，前面已　分析过，这种降低的价格对老百姓来说获益并不大，他们不会深切感受得到，只是　利益格局的调整而已。第三，实施“二次议价”，最终会否还是由制药企业来买单值　得考虑。　据笔者了解到的江苏试点的情况，目前还是“政府找钱、卫生局出面、医药配送　公司打款、制药企业掏钱”的支付路径。值得继续关注。　业内一些专家和学者认为，“二次议价”只是一个治标的策略，还不能从根本上　解决目前医生收回扣、医患关系紧张及“看病难”、“看病贵”等问题。这是自然的，如　果药品统一招标制度不进行更深入的改革，只实施“二次议价”，那当然不可能解决　目前所有的问题。　鉴于此，“二次议价”是否放开，还需多方权衡，量力而为。（广东天奥医药有限公　司市场部经理曾军对本文亦有贡献）　一上海闵行区公医改革与评估：数字化下的运行机制创新　上海交通大学医学院教授鲍勇　【编者按】上海市闵行区ｖａ＃－￣息化为抓手，推动运行模式转变；构建以战略规　划、全面预算、绩效考核、品质管理、资产监管、审计监督等为核心的科学化、精细化、　专业化的管理和运行制度，转变卫生系统运行模式，推动区域医疗卫生改革进程。　《医院领导决策参考））２０１３年第０７期