事故分析制度

事故分析制度

1目的

规范工区进行事故分析的工作，从而认清各类事故发生的本质原因，降低危险性，杜绝事件再次发生。通过事故分析和统计，总结经验教训，研究事故规律，有效防范事故。

2适用范围

本制度包含工区全体员工及其他人员可能发生的事故。包括人身事故、设备事故、电网事故、交通、火灾事故等。

3引用标准及关联子系统

3.1引用标准

3.1.1《中华人民共和国安全生产法》

3.1.2《企业职工伤亡事故报告和处理规定》

4专业术语定义

事故:个人或集体在时间的进程中，在为了实现某一意图而采取行动的过程中，突然发生了同人的意志相反的情况，迫使这种行动暂时地或永久地停止的事件。一般指造成死亡、疾病、伤害、财产损失或其他损失的意外事件。

5.1基本要求：

5.1.1事故有关必要信息应由当值值班人员、值班长记录在值班记录本上，这些记录至少应包括下列内容：

(1)事故描述

(2)严重程度

(3)部位

(4)事故发生的时间（如果已知的话）

(5)可能对人员造成的伤害

(6)财产损失程度

(7)已经采取的处理措施

(8)事故报告人姓名、单位

5.2事故分析

5.2.1工区发生任何变电事故必须根据事故潜在风险的高低和事故后果的严重程度，成立规格不等的临时事故分析组对事故进行初步分析并撰写初步分析报告。

5.2.2不论任何时候，必要时公司安全监察人员或本工区安全生产第一责任人都可建议召开事故调查与分析会议。

事故讨论分析会议的核心成员应包括：

(1)事故所在班组当值人员；

(2)专业技术人员；

(3)负责改进措施的部门人员（如需要），如果必要可要求其他有关单位的人员参加事故调查会议；

(6)除明确规定之外，安全管理专工应参加事故调查会议；

5.2.3事故分析组的功能。

5.2.3.1分析出现的事故与安全、环境等相关的潜在问题，事前有无风险评估，分析风险控制失效原因。

5.2.3.2评估事故初步报告，确定初步调查是否令人满意，事故的根本原因是否已确定，是否需要展开进一步的调查或详细的根本原因分析。

5.2.3.3对于根本原因分析中或基本调查中提出的建议，在确定执行策略时应考虑以下方面因素：

(1)执行措施所付出的成本规模

(2)技术上是否可行以及存在的风险

(3)现行规程及对规程修订以后是否准确、适用，相关制度及执行中的问题．

5.2.3.4确定如重复出现同类的缺陷或故障是否需要重新进行评估，是否需要再次进行详细的调查与分析，如果需要进一步调查，须指定调查组长。

5.2.3.5讨论变电站中所安装设备的长期统一性,是否需要建议对设备进行变更。

5.2.3.6监督改进措施的执行进程、

5.2.3.7检查措施执行后的有效性。

5.2.3.8公布事故情况及信息使有关单位吸取教训。

5.2.3.9如果发现管理程序存在问题应及时通知公司安监部门。

事故调查与分析流程图

附录3

设备事故调查报告书（格式）

事故单位名称： ＸＸＸX年XX月XX日（事故发生时间）

一、事故名称:

二、事故等级： 事故类别:

三、事故起止时间： 年 月 日 时 分

至 年 月 日 时 分

四、主设备情况：（事故主设备规范、制造厂、投产日期、最近一次大修日期等）

五、事故前工况：

六、事故发生、扩大和处理情况：

七、事故原因及扩大原因分析：

１、事故直接原因分析：

２、事故根本原因分析：

八、事故损失情况：（少发电量、少送电量；设备损坏情况、直接经济损失、损坏设备修复时间等）

九、事故暴露出来的问题：(应包括：有无风险评估，风险控制失效原因）

十、防止事故重复发生的对策、防范/整改措施、执行（部门）人、和完成期限：

十一、事故责任分析及考核/处理意见：

十二、事故调查组成员名单（单位/部门、职务、职称）:

十三、附件清单（包括图纸、资料、原始记录、笔录、试验和分析计算资料、事故照片录像等）：

编制人：

报告日期: 年 月 日

附录4

事 故 定 义 及 分 级 标 准

1.0人身事故

1.1人身伤亡事故：

在国华公司所属及控股发电公司所辖区域内发生的国华公司所属及控股发电公司员工和与国华公司所属及控股发电公司建立正常往来关系的外界人员（业务合作伙伴、承包商、访客、学/实习生等）因公伤亡事故及在国华公司所属及控股发电公司所辖区域以外发生的

国华公司所属及控股发电公司员工及其聘请的外界人员因公伤亡事故，定为国华公司所属及控股发电公司人身伤亡事故。

1.1.1生产人身伤亡事故：

在国华公司所属及控股发电公司所辖区域内发生的国华公司所属及控股发电公司员工和与国华公司所属及控股发电公司建立正常往来关系的外界人员（业务合作伙伴、承包商、访客、学/实习生等）因从事与生产有关工作过程中发生的人身伤亡（含生产性急性中毒造成的伤亡，下同）及在国华公司所属及控股发电公司所辖区域以外发生的国华公司所属及控股发电公司员工及其聘请的外界人员因从事与电力生产有关工作过程中发生的人身伤亡事故，定为国华公司所属及控股发电公司生产人身伤亡事故。故意自取伤亡者除外。

1.1.2伤残（DI）

伤残（DI）：因履行职责或在履行职责过程中发生了意外事件，引起工作人员1天及以上不能正常上班或从事限定性工作的伤害。

包括人身轻伤、人身重伤，依中华人民共和国国家标准GB/T16180-1996《职工工伤与职业病致残程度鉴定》和《企业职工伤亡事故分类标准》确定

1.1.3伤残率（DIFR）

DI×200 000

发电公司的总工时＋承包商工时

1.2人身事故等级划分

1.2.1 特大人身事故

一次事故死亡50人及以上者。

1.2.2 重大人身事故

一次事故死亡3人及以上，或一次事故死亡和重伤10人及以上。

1.2.3 一般人身事故

未构成重大人身事故的轻伤、重伤及死亡事故。

1.3设备事故

1.3.1 特大设备事故

符合下列条件之一者定为特大设备事故：

1.3.1.1 生产设备损坏，直接经济损失达1000万元及以上者；

1.3.1.2 生产设备、厂区建筑发生火灾，直接经济损失达到100万元者；

1.3.1.3 其他经国华电力公司认定为特大事故者；

1.3.2重大设备事故

符合下列条件之一者定为重大设备事故：

1.3.2.1生产设备损坏，直接经济损失达300万元；

1.3.2.2发电锅炉、汽轮机、发电机损坏，40天内不能修复或修复后不能达到原铭牌出力；或虽然在40天内恢复运行，但自事故发生日起3个月内该设备非计划停运累计时间达40天。

1.3.2.3 220kV及以上变压器、输电线路、电抗器、组合电器（GIS）、断路器损坏，30天内不能修复或修复后不能达到原铭牌出力；或虽然在30天内恢复运行，但自事故发生日起3个月内该设备非计划停运累计时间达40天。

1.3.2.4一次事故使2台及以上机组同时停止运行，并造成全厂对外停电或主设备损坏：

1.3.2.5生产设备、厂区建筑发生火灾，直接经济损失达到30万元者；

1.3.2.6其他经国华电力公司认定为重大事故者。

1.3.3一般设备事故

未构成重大设备事故，符合下列条件之一者定为一般设备事故：

1.3.3.1国华公司所属及控股发电公司管辖的发电设备和输变电设备（包括直配线、母线）的异常运行或被迫停止运行后，造成电/热网对用户少送电/热，造成严重社会影响的。

1.3.3.2发电机组跳闸、220kV输变电主设备被迫停运，虽未造成电/热网对用户少送电/热和严重社会影响，但时间超过8/10小时（亚临界机组8小时，超临界机组10小时）。

1.3.3.3发电机组和输变电主设备（包括直配线、母线）因故障申请非计划检修、计划检修延期或停止备用，达到下列条件之一：

(1)发电机组停用时间超过168小时或输变电设备停用时间超过72小时。

(2)没有按电网调度规定的时间备用、并网或并网后不能恢复送电/热。

1.3.3.4全厂对外停电及单机（由于调度要求，其它机组停备或检修）运行时发生机组与电网解列，构成全厂对外停止送电。

1.3.3.5发生下列电气误操作时：带负荷误拉（合）隔离开关、带电挂（拆）接地线（接地刀闸）、带接地线（接地刀闸）合断路器（隔离开关）。

1.3.3.6发供电主设备由于以下原因使主设备异常运行或被迫停运：

(1)一般电气误操作：

1)错/漏操作电气设备；

2)错漏调度：错下调度命令、错误安排运行方式、错下达继电保护及其他安全自动装置定值或错下其投、停命令；

3)错/漏整定继电保护及自动装置及接线；

4)人员误动、误碰设备。

(2)错漏热机操作：错/漏开、关阀门/挡板、错/漏投/停主要辅机等；

(3)监控失误或错漏：监视失误、控制、调整不当或错漏等。

(4)管理疏漏：没有安全措施或措施不全，检修质量不良，检修工作不规范等。

1.3.3.7人为或管理不善造成生产设备损坏、生产用品毁失直接经济损失达到10万元及以上。

1.3.3.8公用生产设备/设施、建/构筑物损坏或其他原因造成公用设备或设施不能正常运作，防碍正常生产时。

1.3.3.9发供电设备发生下列情况之一：

(1)炉膛爆炸；

(2)锅炉受热面腐蚀或烧坏，需要更换该部件（水冷壁、省煤器、过热器、再热器、预热器）管子或波纹板达该部件重量的5%以上；

(3)锅炉运行中的压力超过工作安全门动作压力的3%；汽轮机运行中超速达到额定转速的1.12倍以上；

(4)压力容器和机、炉外承压热力管道爆炸（管道炸断）或机炉外承压热力管道爆破造成人员伤残；

(5)汽轮机大轴弯曲，需要进行直轴处理；

(6)汽轮机断叶片或通流部件损坏；

(7)汽轮机水冲击；

(8)汽轮机发电机组轴瓦烧损；

(9)120MVA及以上变压器绕组绝缘损坏；

(10)220kV及以上断路器、电压互感器、电流互感器、避雷器爆炸；

(11)220kV及以上线路倒杆塔造成其他人员财产损失或限制机组负荷；

1.3.3.10发供电主设备异常运行达到规程规定的紧急停止运行条件而未停止运行；

1.3.3.11生产设备、建筑物发生火灾，直接损失达到5千元；

1.3.3.12由于相同直接原因造成机组在同一年内重复停运和主要辅助设备3次停运。

1.3.3.13其他经国华电力公司或本公司认定为事故者。

1.3.4设备一类障碍

未构成设备事故，符合下列条件之一者定为设备一类障碍：

1.3.4.1 6kV供电设备（包括直配线、母线）的异常运行或被迫停运引起了对直接送配用电户的少送电/热。

1.3.4.2发电机组、220kV及以上输变电主设备被迫停运、非计划检修或停止备用。

1.3.4.3 6kV-110kV断路器、电压互感器、电流互感器、避雷器爆炸，未造成人员伤害。

1.3.4.4未构成事故的制粉系统爆炸。

1.3.4.5经分/子公司或本部门认定为一类障碍者。

1.3.5设备二类障碍

设备二类障碍标准由分/子公司自行规定。